[姓名]
[地址]
[城市], CA [邮区编号]
[电话号码]

[日期]

[主管／校长姓名]
特殊教育主管[或 [学校] 的校长]
[学区名称]
[地址]
[城市], CA [邮区编号]

事由：[学生]

尊敬的 [姓名] 主管／校长：

我是 [学生] 的[家长／监护人]，她／他今年 [年龄] 岁，目前就读于 [学校名称] 的 [年级数] 年级。我写信是为了商讨 [学生] 参加评估事宜，以确定其是否有资格获得特殊教育服务和支持。[学生] 在学校没有进步。 
我希望学区完成（包括但不限于）心理教育的评估，以评估我孩子的认知、心理进程和学习成绩。[如果情况属实，请包括：此外，我认为我的孩子可能有[疑似残疾名称]，学校应对这些残疾完成额外的评估。  
我还请求学区根据 1973 年《康复法案》(Rehabilitation Act) 第 504 条的规定，按照篇章 34 C.F.R. Sec. 104.35 的规定对我的孩子进行评估，以确定我孩子是否存在任何教育服务需求，该教育服务需求可能需要特殊教育中无法提供的任何特殊需求安排或方案修改，或者如果我的孩子因被认定不具备特殊教育资格而无法获得的任何特殊需求安排或方案修改。我还请求第 504 条款协调员出席首次 IEP 会议，讨论第 504 条评估的结果和建议。 
我期待根据《教育法典》(Education Code) 第 56321(a) 条的规定，在 15 天后收到评估计划。我希望可以快速完成这些评估。此后，我们可以召开 IEP 会议，讨论这些评估的结果，并为 [学生] 制定继续教育计划。请确保我在 IEP 会议前一周得到评估报告的副本，以便我可以有意义地参与我孩子的教育。  谢谢您！
您诚挚的，

[姓名]

抄送：[个案管理人员姓名]，[学生] 的个案管理人员