[이름]
[주소]
[시], CA [우편번호]
[전화 번호]

[일자]

[책임자/교장 이름]
특수 교육 책임자 [또는 [학교] 교장]
[학군 이름]
[주소]
[시], CA [우편번호]

회신: [학생]

친애하는 [이름] 책임자/교장 선생님,

전 현재 [학교 명칭]의 [학년] 재학 중인 [나이]살 [학생]의 [학부모/보호인]입니다. 전 그/그녀/그들이 특수 교육 서비스 및 지원 수혜 자격이 되는지 판단하기 위한 평가를 [학생]에게 적용하도록 이 글을 씁니다. [학생]은(는) 현재 학교 생활에서 진전을 보이지 못하고 있습니다. 
전 학군 측에서 제 자녀의 인지, 심리학적 처리, 학업 성취를 평가하기 위한 정신교육학적 평가를 포함하되 그에 한정되지 않는 평가들을 완료하기를 바랍니다. [사실이라면 다음 내용을 포함하십시오. 또한, 제 자녀가 [의심되는 장애]을(를) 앓을 수 있다고 생각하며 학교에서 이러한 장애를 평가하기 위한 추가 평가들을 완료해야 한다고 생각합니다.  
또한 학군 측에서 타이틀 C.F.R. 104.35항에 의거하는 캘리포니아 1973 재활법(504항)의 504항 규정에 따라 특수 교육 하에 이용할 수 없는 합의 또는 프로그램 수정이 필요할 수도 있는 교육 서비스가 요구되거나 제 자녀가 특수 교육 수혜 대상이 아닌지 여부를 평가하기를 요청합니다. 또한 504항 조정자가 504항 평가의 결과 및 추천사항을 논의하기 위해 최초 IEP 미팅 시 참여하기를 요청합니다. 
전 교육법 56321(A)항에 따라 15일 안에 평가 플랜을 받기를 고대하고 있습니다. 이러한 평가가 즉시 이루어졌으면 좋겠습니다. 그 후, 저희는 [학생의] 지속적인 교육을 위한 평가와 플랜 결과를 논의하기 위해 IEP 미팅을 소집할 수 있습니다. 제가 자녀의 교육에 유의미하게 참여할 수 있도록 IEP 미팅 1주일 전에 평가 보고서 사본을 받을 수 있게 해주십시오.  감사합니다.
안녕히 계십시오.

[이름]

참조: [사례 관리자 이름], [학생]의 사례 관리자