[氏名]
[住所]
[市]、CA [郵便番号]
[電話番号]

[日付]

[教育長・学校長の氏名]
特別教育長[または[学校名]学校長]
[学区名]
[住所]
[市], CA [郵便番号]

件名：[生徒名]

[氏名]教育長・学校長様

私は[生徒]の[親/保護者]で、[学校名]の[学年]に現在在籍している[年齢]歳です。私は、[生徒]が特別教育サービスおよび支援を受ける資格があるかどうかを判断するために、評価を参照したいと思い、ご連絡いたしました。[生徒]は学校での進捗がありません。 
私は、学区に、子供の認知、心理的処理、学業成績を評価するための心理教育評価を含むがこれに限定されない評価を完了してもらいたいと考えます。[以下が正しい場合は、以下を含めてください。さらに、私の子供は[疑われる障害名]を持っている可能性があり、学校はこれらの障害を評価するために追加の評価を完了する必要があると思います。  
私はまた、第34 C.F.R. Sec.1973年リハビリテーション法第504条（第504条）の規定に従って、特別教育の下では利用できない宿泊施設やプログラムの変更を必要とする可能性のある教育サービスの必要性がある場合、または私の子供が特別教育を受ける資格がないと認められる場合、私の子供を評価してもらえるよう学区に要請します。また、第504条のコーディネーターに、IEPの初回ミーティングに出席し、第504条評価の結果と推奨事項を議論することを要請します。 
教育法第56321 (a)条に基づき、15日以内に評価計画を送付いただけますようお願いいたします。これらの評価が速やかに完了することを願っています。これらをもって、IEPミーティングを開き、これらの評価の結果を話し合い、[生徒の]継続教育の計画を立てることができると考えます。子供の教育に有意義に参加できるように、IEPミーティングの1週間前に評価レポートの写しをいただけますようお願いいたします。  ご協力ありがとうございます。
よろしくお願いいたします。

[氏名]

CC: [生徒名]のケースマネージャーの[Cケースマネージャーの氏名]