[نام]
[آدرس]
[شهر]، CA [کدپستی]
[شماره تلفن]

[تاریخ]

[نام مدیر/رئیس]
مدیر آموزش استثنائي [یا مدیر مدرسه]]
[نام ناحیه مدرسه]
[آدرس]
[شهر]، CA [کدپستی]

پاسخ به: [دانش‌آموز]

مدیر/رئیس محترم [نام]:

من [والدین/سرپرست] [دانش‌آموز] هستم که [سال] سن دارد و در حال حاضر در [پایه تحصیلی] در [نام مدرسه] ثبت‌نام است. من این نامه را جهت ارجاع [دانش‌آموز] می‌نویسم تا برای تعیین اینکه آيا واجد شرایط خدمات و پشتیبانی آموزش استثنائی است، ارزیابی شود. [دانش‌آموز] در مدرسه پیشرفت ندارد. 
من از «ناحیه» می‌خواهم که برای بررسی ادراک، پردازش روانشناختی و موفقیت تحصیلی فرزندم ارزیابی‌هایی از قبیل ارزیابی روانشناختی/آموزشی را که محدود به این مورد نمی‌شود، انجام دهد. [اگر این جمله صدق می‌کند، آن را در متن خود بگنجانید: علاوه براین، باور دارم که ممکن است فرزندم [نام معلولیت‌های احتمالی] داشته باشد و مدرسه باید برای ارزیابی این ناتوانی‌ها بررسی‌های بیشتری انجام دهد.  
من همچنین تقاضا دارم که ناحیه فرزندم را تحت مقررات بخش  504 از قانون توانبخشی 1973 
(بخش 504) پیرو عنوان 34 C.F.R. بخش. 104.35، برای وجود هرگونه نیاز به خدمات آموزشی بررسی کند؛ نیازهایی که ممکن است مستلزم امکانات یا اصلاحات در برنامه باشند که تحت آموزش استثنائی موجود نیست یا اینکه فرزندم واجد شرایط آموزش استثنائی نیست. من همچنین تقاضا دارم که مسئول هماهنگی بخش 504 در جلسه اولیه IEP برای بحث درباره نتایج و توصیه‌های ارزیابی بخش 504 حضور داشته باشد. 
مشتاقانه منتظر دریافت طرح ارزیابی طی 15 روز پیرو قانون آموزش بخش 56321(a) هستم. امیدوارم که این ارزیابی‌ها سریعاً قابل انجام باشد. پس از آن می‌توانیم برای گفتگو درباره نتایج این ارزیابی‌ها و طرحی برای ادامه آموزش [دانش‌آموز] جلسه IEP داشته باشیم. لطفاً حتماً یک هفته پیش از جلسه IEP نسخه‌هایی از گزارش‌های ارزیابی را در اختیار من قرار دهید تا بتوانم مشارکت معناداری در آموزش فرزندم داشته باشم.  از شما متشکرم.
با احترام،

[نام]

باز ارسال به: [نام مدیر پرونده]، مدیر پرونده [دانش‌آموز]