[ឈ្មោះ]​
[អាសយដ្ឋាន​]​
[ទីក្រុង] CA [លេខកូដ​ Zip]៖
[លេខទូរសព្ទ​]

[កាល​បរិ​ច្ឆេទ]

[ឈ្មោះ​ប្រធាន​​/នាយកសាលា]
ប្រធានផ្នែក​អប់​រំពិសេស​ [ឬ​នាយករបស់[សាលា​]]
[ឈ្មោះមណ្ឌលសិក្សាធិការ]
[អាសយដ្ឋាន​]​
[ទីក្រុង] CA [លេខកូដ​ Zip]៖

ឆ្លើយតប​៖ [សិស្ស​]

ជូនចំពោះ​ប្រធាន​/នាយកសាលា​ [ឈ្មោះ]៖

ខ្ញុំគឺជា​ [ឪពុកម្តាយ​/អាណាព្យាបាល​] របស់​ [សិស្ស​] ដែលមាន [អាយុ] ឆ្នាំ​ ហើយ​បច្ចុប្បន្ននេះ​បាន​ចុះ​ឈ្មោះ​នៅក្នុង​ [កម្រិតថ្នាក់] នៅ [ឈ្មោះសាលា]។ ខ្ញុំ​សរសេរ​លិខិតនេះ​ដើម្បី​បញ្ជូន​​ [សិស្ស​] បន្តសម្រាប់​ការវាយតម្លៃ​​ដើម្បី​សម្រេចថា​តើ​នាង/គាត់/​ពួកគេ​ មានសិទ្ធិ​ទទួលបានសេវាអប់រំពិសេស​និងការគាំទ្រ​ដែរឬទេ​។ [សិស្ស​] មិន​មានការរីកចម្រើនលូតលាស់​នៅសាលា​រៀនទេ​។ 
ខ្ញុំ​ចង់​ឲ្យមណ្ឌលសិក្សា​ធិការ​ បំពេញ​នូវ​ការវាយតម្លៃ​នានា រួមមានជាអាទិ៍ ការវាយតម្លៃ​ផ្នែកចិត្ត​វិទ្យា​អប់រំ​​ដើម្បី​វាយតម្លៃ​លើ​ពុទ្ធិ លំនាំ​ចិត្ត​សាស្ត្រ​ និង​លទ្ធផលសិក្សា​របស់កូនខ្ញុំ​។ [បើពិតមែន សូមរួមបញ្ចូល​៖ ម្យ៉ាង​ទៀត ខ្ញុំជឿជាក់ថា​ កូនរបស់ខ្ញុំ​អាច​នឹង​មាន​ [ប្រាប់ឈ្មោះពិការភាព​ដែលបានសង្ស័យ​] ហើយ​សាលារៀន​គួរ​បំពេញ​ការវាយតម្លៃបន្ថែម​ ដើម្បី​វាយតម្លៃ​លើ​ពិការភាពទាំងនេះ​។  
ខ្ញុំ​ក៏ ស្នើសុំឲ្យមណ្ឌលសិក្សាធិការ​ធ្វើការវាយតម្លៃ​កូនរបស់ខ្ញុំផងដែរ​ ​ក្រោម​បទបញ្ញត្តិ​នៃ​ផ្នែក​ 504 នៃច្បាប់ស្តី​ពី​​ការ​ស្តារ​នីតិសម្បទា ឆ្នាំ1973 (ផ្នែក​ 504) អនុលោមតាម​មាត្រា​ 34 C.F.R. Sec. 104.35, ដើម្បីរកមើលវត្តមាននៃ​តម្រូវ​ការសេវា​អប់រំណាមួយ​​ ដែល​អាច​នឹងតម្រូវ​​ឲ្យមានការ​សម្របសម្រួល ​ឬ​ការ​កែប្រែកម្មវិធីណាមួយ​​ដែលមិនមាន​ផ្តល់ជូនក្រោម​ផ្នែកអប់រំពិសេស​ ឬ​ថាតើកូនរបស់ខ្ញុំត្រូវបានរកឃើញថាមិន​​មាន​សិទ្ធិ​ទទួលបាន​ការអប់រំពិសេស​ដែរឬទេ។ ខ្ញុំក៏ស្នើសុំ​ផងដែរ​ ឲ្យ​អ្នកសម្របសម្រួល​ផ្នែក​ 504 មានវត្តមាន​នៅកិច្ចប្រជុំ​ IEP លើកដំបូង​ ដើម្បីពិភាក្សា​អំពី​លទ្ធផល​និង​អនុសាសន៍​នៃ​ការវាយតម្លៃ​ក្រោម​ផ្នែក​ 504។ 
ខ្ញុំ​ទន្ទឹង​រង់ចាំ​ទទួល​ផែនការ​វាយតម្លៃ​នៅក្នុង​រយៈ​ពេល​ 15ថ្ងៃ​ ស្រប​ទៅ​តាម​​ក្រម​​អប់រំ​ ផ្នែក​ 56321(a)។ ខ្ញុំ​សង្ឃឹមថា ​ការវាយតម្លៃ​ទាំងនេះ​ អាច​ត្រូវបាន​បំពេញ​បានទាន់ពេលវេលា​។ ចាប់ពីពេលនោះតទៅ​ យើង​អាច​រៀបចំ​កិច្ចប្រជុំ​ IEP ដើម្បីពិភាក្សា​អំពីលទ្ធផល​​នៃ​ការវាយតម្លៃទាំងនេះ ​និង​ផែនការ​សម្រាប់​ការអប់រំបន្ត​ [របស់សិស្ស​]។ សូមផ្តល់សំណៅចម្លងនៃរបាយការណ៍ការវាយតម្លៃ មួយសប្តាហ៍​មុន​ពេលកិច្ចប្រជុំកម្មវិធី IEP ដើម្បី​ឲ្យខ្ញុំ​អាច​​ចូលរួម​យ៉ាង​ពេញ​លេញ​នៅ​ក្នុងការអប់រំរបស់កូនខ្ញុំ​។ សូម​អរគុណ។​
ដោយសេចក្តី​គោរពរាប់អាន​​

[ឈ្មោះ]​

ចម្លងជូន​៖​ [ឈ្មោះអ្នកគ្រប់គ្រងករណី​] អ្នក​គ្រប់គ្រងករណីរបស់ [សិស្ស​]