[Անուն, ազգանուն]
[Հասցե]
[Քաղաք], CA [փոստային դասիչ]
[Հեռախոսահամար]

[Ամսաթիվ]

[Տնօրենի անուն, ազգանուն]
Հատուկ կարիքներով անձանց համար կրթության գծով տնօրենին [ԿԱՄ [դպրոց]-ի տնօրենին]
[Դպրոցական կրթության շրջանային բաժնի անվանումը]
[Հասցե]
[Քաղաք], CA [փոստային դասիչ]

Թեմա՝ [աշակերտ]

Հարգելի պարոն/տիկին [տնօրենի անունը, ազգանունը],

Ես հանդիսանում եմ [աշակերտ]-ի [ծնողը/խնամակալը], որը [տարիք] տարեկան է և ներկայումս սովորում է [դպրոցի անվանում] դպրոցի [դասարան] դասարանում: Ես գրում եմ [աշակերտ]-ի գնահատումներ կատարելու խնդրանքով, որպեսզի որոշվի, թե արդյոք նա իրավունակ է հատուկ կարիքներով անձանց համար կրթության ծառայություններ և աջակցություն ստանալու համար: [Աշակերտ]-ի առաջադիմությունը դպրոցում ցածր է: 
Ես ցանկանում եմ, որպեսզի դպրոցական կրթության շրջանային բաժինը կատարի գնահատումներ, այդ թվում և ոչ միայն՝ հոգեբանակրթական գնահատում, որը կգնահատի երեխայի ճանաչողական, տեղեկության հոգեբանական ընկալման կարողությունները և ուսման առաջադիմությունը: [Եթե այդպես է, հավելեք՝ Բացի այդ, ես կարծում եմ, որ իմ երեխան ունի [նշեք կասկածվող հաշմանդամությունները], և դպրոցը պետք է անցկացնի լրացուցիչ գնահատումներ՝ գնահատելու այդ հաշմանդամությունները:  
Ես նաև պահանջում եմ, որ դպրոցական կրթության շրջանային բաժինը գնահատի իմ երեխային 1973թ. ընդունված Աշխատունակության վերականգնման մասին օրենքի Բաժին 504-ի դրույթների համաձայն՝ ըստ Դաշնային նորմատիվ ակտերի ժողովածուի տիտղոս 34-ի Բաժին 104.35-ի, որպեսզի պարզի, թե արդյոք երեխայի մոտ առկա է կրթական ծառայությունների կարիք, որոնք կարող են պահանջել հատուկ կրթությամբ չառաջարկվող հարմարություններ կամ ծրագրի փոփոխություն, կամ արդյոք իմ երեխան իրավունակ չէ հատուկ կարիքներով անձանց համար կրթություն ստանալու համար: Ես նաև պահանջում եմ, որ Բաժին 504-ի համակարգողը ներկա գտնվի սկզբնական IEP հանդիպմանը՝ նրա հետ Բաժին 504-ի համաձայն կատարված գնահատման արդյունքներն ու առաջարկությունները քննարկելու համար: 
Ես ակնկալում եմ ստանալ գնահատման պլանը 15 օրվա ընթացքում՝ Կրթության մասին օրենքի Բաժին 56321-ի (a) կետի համաձայն: Հուսով եմ, որ այդ գնահատումները կանցկացվեն հրատապ կարգով: Դրանից հետո կարող ենք անցկացնել IEP հանդիպումը՝ քննարկելու այդ գնահատումների արդյունքները և [աշակերտ]-ի շարունակվող կրթության պլանը: Խնդրում եմ հավաստիացնել, որ ինձ կտրամադրվեն գնահատման հաշվետվությունների պատճենները IEP հանդիպումից մեկ շաբաթ առաջ, որպեսզի ես ողջամիտ կերպով մասնակցեմ իմ երեխայի կրթությանը:  Շնորհակալություն:
Հարգանքով,

[Անուն, ազգանուն]

Պատճեն՝ [Գործը վարող աշխատակցի անուն, ազգանուն], [աշակերտի]-ի գործը վարող աշխատակից