[الاسم]
[العنوان]
[المدينة]، كاليفورنيا، ]الرمز البريدي]
[رقم الهاتف]

[التاريخ]

[المدير/اسم مدير المدرسة]
مدير التربية الخاصة [أو مدير [المدرسة]]
[اسم منطقة المدرسة]
[العنوان]
[المدينة]، كاليفورنيا، ]الرمز البريدي]

رد على: [الطالب]

السيد المدير/مدير المدرسة [الاسم]:

أنا [والد/ولي أمر] [الطالب]، البالغ من العمر [السن] عامًا، والمُقيد حاليًا في [مستوى الصف] في [اسم المدرسة]. أكتب طالبًا إحالة [الطالب] لإجراء التقييمات لتحديد ما إذا كان/كانت/كانوا مؤهلًا للحصول على خدمات ودعم التربية الخاصة. لا يحرز [الطالب] تقدمًا في المدرسة. 
أودّ من المنطقة إتمام التقييمات، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر التقييم النفسي التربوي من أجل تقييم إدراك طفلي والمعالجة النفسية والتحصيل الأكاديمي. [إذا كان ذلك صحيحًا، يُرجى إدراج ما يلي: إضافة إلى ما سبق، أعتقد أن طفلي قد يعاني من [اذكر إعاقته المشتبه بها]، وينبغي للمدرسة إكمال تقييمات إضافية من أجل تقييم تلك الإعاقات.  
كمَا أطلب أيضًا أن تقيِّم المنطقة طفلي بموجب أحكام القسم 504 من قانون إعادة التأهيل لعام 1973 (القسم 504) وفقًا لقانون اللوائح الفيدرالية 34، الفقرة 104.35، نظرًا لوجود حاجة إلى الخدمات التعليمية التي قد تتطلب إجراء أي تعديل في الإقامة أو في برنامج غير متاح في إطار التربية الخاصة أو إذا لم يتضح أن طفلي مؤهل للحصول على تربية خاصة. أطلب أيضًا حضور منسق القسم 504 في اجتماع برنامج التعليم الفردي الأولي لمناقشة نتائج وتوصيات قسم التقييم 504. 
وإنني أتطلع إلى الحصول على خطة التقييم في غضون 15 يومًا بموجب قانون التعليم، الفقرة 56321(أ). كما أتمنى الانتهاء من تلك التقييمات فورًا. وبعد ذلك، يمكننا عقد اجتماع برنامج التعليم الفردي لمناقشة نتائج تلك التقييمات والتخطيط للتعليم المستمر [للطالب]. يرجى التأكيد على تزويدي بنسخ من تقارير التشخيص قبل اجتماع فريق برنامج التعليم الفردي بأسبوع حتى أتمكن من المشاركة بفاعلية في تربية طفلي.  شكرًا لكم.
مع خالص التحية،

[الاسم]

صورة كربونية إلى: [اسم مدير الحالة]، مدير حالة [الطالب]