Законодательное собрание штата уполномочило Департамент здравоохранения (DHCS) открыть Программу предоставления полного комплекса услуг для детей.  Данная программа будет реализовывать программу услуг для детей штата Калифорния (CCS), на которых распространяется страховой план Medi-Cal. Это означает, что все услуги в рамках программы CCS и вне этой программы будут утверждаться или осуществляться страховым планом плана регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal.  Программа полного комплекса услуг для детей начнет реализовываться в 21 округе не раньше 1 июля 2018 г.1

Данная публикация содержит информацию о программе комплексного предоставления услуг для детей.  Примечание: данная публикация относится к детям и молодым людям, имеющим право на предоставление услуг по программе CCS в рамках плана регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal,2 а также участвующим в программе комплексного предоставления услуг для детей по страховому плану Medi-Cal.

1.   Что такое программа предоставления услуг для детей (CCS)?

Программа предоставления услуг для детей (CCS) — это государственная программа для детей и молодых людей младше 21 года с определенными заболеваниями, включая инфекционные заболевания, заболевания нервной системы, болезни глаз.  Согласно этой программе они получают медицинские услуги, которые им требуются в связи с указанными заболеваниями.3

Существует большое количество детей и молодых людей, которые имеют право на услуги по программе CCS в рамках страхового плана Medi-Cal.4  Из тех, кто имеет страховой план Medi-Cal, многие стали участниками страхового плана регулируемого медицинского обслуживания (Medi-Cal managed care plan).  У некоторых детей есть только право на программу CCS.

В настоящий момент дети, включенные в программу CCS и страховой план плана регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal получают специальный уход в связи со своим медицинским состоянием по программе CCS по системе оплаты фактически оказанных услуг (FFS).5  Они получают первичное лечение и некоторый поведенческий уход в рамках страхового плана регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal.  Это означает, что дети получают уход по нескольким отдельным системам.

Основной целью программы комплексного предоставления услуг детям является «[предоставление] комплексного лечения и [ориентирование] на ребенка в целом, что подразумевает учет всего спектра его потребностей, а не только одного заболевания по программе CCS».6

2.   Какие округа и страховые планы плана регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal принимают участие в программе комплексного оказания услуг детям?7

Начиная с 1 июля 2018 г. (три плана и шесть округов):

CenCal Health — округа Санта-Барбара и Сан-Луис-Обиспо.

Страховой план San Mateo в округе Сан-Матео.

​Central California Alliance for Health — округа Санта-Крус, Монтерей, Мерсед.

Начиная с 1 января 2019 г. (два плана и пятнадцать округов):

Partnership HealthPlan of California — округа Дель- Норте, Гумбольдт, Лассен, Марин, Мендосино, Модок, Напа, Сискию, Шаста, Солано, Сонома, Тринити и Йоло.

CalOptima в округе Ориндж.

3.   Как я узнаю, будет ли мой ребенок переведен на программу комплексного оказания услуг детям?

Ваш ребенок получит уведомления за 90, 60 и 30 дней до введения изменений.8  Представители страхового плана регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal также свяжутся с вами.9

4.   Я живу в округе Модок. Мой ребенок включен в программу CCS, но не имеет полного страхового плана Medi-Cal. Будет ли мой ребенок включен в программу комплексного предоставления услуг детям?

Нет. Чтобы принять участие в программе предоставления комплексных услуг детям, ваш ребенок должен иметь полный страховой план Medi-Cal.10  Ваш ребенок продолжит получать услуги по программе CCS, как и раньше.

5.   У моего ребенка есть CCS, но нет страхового плана регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal. Это скажется на его участии в программе CCS?

Нет. Дети-участники программы CCS State-Only и дети со страховым планом Medi-Cal или другим страховым покрытием продолжат получать услуги также как и раньше.11  Услуги по программе CCS для детей, у которых нет страхового плана Medi-Cal, продолжать получать услуги с оплатой фактически оказанных услуг (FFS).12

6.   Изменятся ли льготы моего ребенка по программе CCS после вступления в программу комплексного предоставления услуг детям?

Нет. Ваш ребенок продолжит пользоваться теми же льготами по программе CCS от установленных поставщиков услуг, специализированных центров, детских больниц, аптек и т. д., до тех пор, пока он будет в них нуждаться.13

7.   Может ли мой ребенок продолжить наблюдаться у того же врача и специалистов CCS, что и раньше?

Ваш ребенок может продолжать наблюдаться у того же врача и специалистов СCS, если они входят в сеть поставщиков в рамках страхового плана регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal.  Если нет, тогда ваш ребенок сможет наблюдаться у них в течение 12 месяцев после перехода на программу комплексного предоставления медицинских услуг детям (Whole-Child Model program).14  При определенных обстоятельствах период в 12 месяцев может быть продлен.

Будут ли внесены какие-либо изменения в страховые планы регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal, которые не участвуют в программе комплексного предоставления медицинских услуг детям?

Нет.

8.   Каковы обязанности страхового плана регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal в отношении услуг, предоставляемых ребенку по программе CCS?

План регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal вашего ребенка утвердит услуги, предоставит индивидуальное сопровождение и будет координировать процесс оказания услуг CCS.15  Некоторые административные функции CCS, которые в настоящий момент относятся к ответственности окружных программ CCS, перейдут к планам регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal.  Эти функции включают в себя канцелярские обязанности, управление претензиями и возмещение расходов поставщикам медицинских услуг, связанных с программой CCS.16

Окружная программа CCS продолжит нести ответственность за услуги предоставления лекарственной терапии.17

9.   Будут ли местные окружные офисы CCS ответственны за услуги в рамках Программы комплексного оказания услуг детям?

Да, округа будут продолжать определять соответствие требованиям участия в программе ССS и апелляции,18 администрировать Программу предоставления лекарственной терапии, а также конференц-услуги, связанные с лечением.19

10.    Что случится, если страховой план регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal откажет мне в услуге по программе CCS?

Вы можете подать апелляцию.  Вместо того, чтобы использовать процедуру для подачи апелляции в рамках программы ССS, лучше следовать процедуре подачи апелляций и жалоб о правилах, которые должны соблюдать все страховые планы регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal.  В общих чертах, вы можете подать апелляцию в течение 60 дней с даты получения уведомления об отказе в получении услуги (Notice of Adverse Benefit Determination).  Плану регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal требуется 5 календарных дней после получения уведомления об апелляции, чтобы подтвердить ее получение, и еще 30 дней с даты получения апелляции, чтобы уведомить вас о своем решении.20 У вас есть 120 дней после даты получения решения, чтобы подать заявку на проведение беспристрастного слушания.21

11.    Что касается пронумерованных писем CCS22 – будут ли они применяться?

Да, в том смысле, что они являются руководящими указаниями.  Запросы на авторизацию услуг, которые согласуются с пронумерованным письмом-инструкцией, должны быть одобрены.  Однако управляемые страховые планы должны иногда покрывать более широкий спектр услуг для детей и молодых людей согласно федеральному закону.23

Для получения юридической помощи обратитесь по номеру 800-776-5746 или заполните форму заявления. Для всех других целей звоните по номеру 916-504-5800 (Северная Калифорния); 213-213-8000 (Южная Калифорния).

Калифорнийский центр правовой защиты инвалидов финансируется из многих источников; полный список спонсоров опубликован по адресу http://www.disabilityrightsca.org/Documents/ListofGrantsAndContracts.html

• 1. Письмо Патриции МакКлеланд, руководителя Управления отдела здравоохранения, в Окружной отдел программы услуг для детей штата Калифорния (CCS) (январь 2017 г.) доступно к прочтению в Окружном руководстве по реализации модели комплексного предоставления услуг для детей (WCM) в CCS ; см. также Департамент здравоохранения штата Калифорния, Программа услуг для детей штата Калифорния (CCS) Модель комплексного предоставления услуг для детей (WCM), (Последнее посещение 29 мая 2018 г.) Программа услуг для детей штата Калифорния (CCS) Модель комплексного предоставления услуг для детей (WCM).
• 2. Полный страховой план Medi-Cal означает, что вы можете получить все льготы, действующие в рамках программы Medi-Cal. С мая 2016 г., дети младше 19 лет без удовлетворительного иммиграционного статуса имеют право на полные льготы в рамках страхового плана Medi-Cal.
• 3. Для получения дополнительной информации по программе CCS смотрите раздел Услуги штата Калифорния для детей .
• 4. Для получения дополнительной информации см. Обзор программ .
• 5. FFS означает, что вы можете пойти к любому медицинскому специалисту, который принимает конкретный вид страховки, например CCS или Medi-Cal. Поставщики медицинских услуг получают возмещение за каждый визит или за каждую предоставленную услугу. В рамках страхового плана регулируемого медицинского обслуживания штат заключает договор о предоставлении медицинских услуг выгодоприобретателю согласно страховому плану в обмен на ежемесячный взнос за каждого участника программы.
• 6. Департамент здравоохранения штата Калифорния, Консультативная группа Программы оказания услуг детям (CCS), (Последний визит 11 июня 2018 г.) Консультативная группа Программы оказания услуг детям (CCS).
• 7. Департамент здравоохранения штата Калифорния, Обзор Программы оказания комплексных услуг детям стр. 16-17 (18 мая 2018 г.) Обзор Программы оказания комплексных услуг детям (CCS).
• 8. Тот же источник на стр. 27.
• 9. Департамент здравоохранения штата Калифорния, Часто задаваемые вопросы (FAQ) Программы оказания комплексных услуг детям стр. 3 (последнее обновление август 2017 г.) Часто задаваемые вопросы по Программе оказания комплексных услуг детям.
• 10. Тот же источник на стр.2. Группа, которая не войдет в новую программу, включает в себя детей и молодых людей, которые не имеют страхового плана Medi-Cal совсем или которым исполнилось 19 или 20 лет, в связи с чем они утратили право на полный страховой план Medi-Cal согласно Кодексу об учреждениях и услугах социального обеспечения. § 14007.8 о детях старше 18 лет, у которых не установлен удовлетворительный иммиграционный статус.
• 11. В системах, управляемых округом, например, CalOptima округа Ориндж, округах-партнерах и страховом плане Сан-Матео, участие в страховом плане регулируемого медицинского обслуживания является обязательным для всех выгодоприобретателей Medi-Cal с другими страховыми покрытиями; участие в страховом плане Medi-Cal регулируемого медицинского обслуживания, которое является добровольным для людей с другим страховым покрытием, возможно в других округах, перечисленных в программе комплексного предоставления услуг детям.
• 12. Тот же источник. на стр. 4.
• 13. Тот же источник. на стр. 3.
• 14. Тот же источник.
• 15. Тот же источник. на стр. 2-3.
• 16. Письмо Патриции МакКлеланд, руководителя Управления отдела здравоохранения, в Окружной отдел программы услуг для детей штата Калифорния (CCS) (январь 2017 г.) доступно к прочтению в Окружном руководстве по реализации модели комплексного предоставления услуг для детей (WCM) в CCS .
• 17. Департамент здравоохранения штата Калифорния, Часто задаваемые вопросы по Программам оказания комплексных услуг детям, стр. 9 (последнее обновление август 2017 г.) Часто задаваемые вопросы, Программы оказания комплексных услуг детям .
• 18. Письмо Патриции МакКлеланд, руководителя Управления отдела здравоохранения, в Окружной отдел программы услуг для детей штата Калифорния (CCS) (январь 2017 г.) доступно к прочтению в Окружном руководстве по реализации Модели комплексного предоставления услуг для детей (WCM) в CCS; Департамент здравоохранения штата Калифорния, Программа услуг для детей штата Калифорния (CCS) Модель комплексного предоставления услуг для детей (WCM) Часто задаваемые вопросы, стр.3, (последнее обновление в августе 2017 г.) Программа услуг для детей штата Калифорния (CCS) Модель комплексного предоставления услуг для детей (WCM) Часто задаваемые вопросы.
• 19. Тот же источник. на стр. 5-6.
• 20. Вы можете запросить ускоренную апелляцию, если здоровье вашего ребенка под угрозой. Страховой план регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal должен уведомить вас о своем решении в течение 72 часов с момента получения апелляции.
• 21. Управление здравоохранения и социального обеспечения штата Калифорния, Департамент здравоохранения штата Калифорния, Жалобы по программе комплексного предоставления услуг детям штата Калифорния, Процедура апелляции и беспристрастного слушания, стр. 4-5, (ноябрь 2016 г.) Калифорнийская программа предоставления услуг детям (CCS), Программа комплексного предоставления услуг детям (WCM). Процедуры подачи жалоб, апелляций, запрос беспристрастного слушания; также см. наши публикации об апелляциях и жалобах на сайте Medi-Cal Managed Care: Апелляции и жалобы.
• 22. Для получения дополнительной информации см. Услуги штата Калифорния для детей – Письма .
• 23. Объяснение обязательств регулируемых страховых планов по согласно EPSDT – услуги по раннему и периодическому скринингу, диагностике и лечению для выгодоприобретателей Medi-Cal младше 21 года. Требования к покрытию услуг по раннему и периодическому скринингу, диагностике и лечению для выгодоприобретателей Medi-Cal младше 21 года..