Дополнительные услуги для детей и юношества в рамках программы EPSDT страхового плана Medi-Cal

Publications
апр 18, 2018
#5526.07

Дополнительные услуги для детей и юношества в рамках программы EPSDT страхового плана Medi-Cal

Этот паб расскажет вам о EPSDT. EPSDT расшифровывается как «Ранний и периодический скрининг, диагностика и лечение». Это льгота Medi-Cal. Medi-Cal предоставляет медицинские услуги людям с низким доходом и ограниченными возможностями оплачивать медицинские услуги. Если вы моложе 21 года и имеете полную программу Medi-Cal, вы получаете EPSDT. Это дает вам ряд преимуществ для здоровья. Этот паб расскажет вам об этих преимуществах. В нем рассказывается, что делать, если вы недовольны решением Medi-Cal.

Распечатать эту публикацию

Отказ от ответственности: Эта публикация представляет собой только юридическую информацию и не является юридической консультацией по поводу вашей индивидуальной ситуации. Он актуален на дату публикации. Мы стараемся регулярно обновлять наши материалы. Однако законы регулярно меняются. Если вы хотите убедиться, что закон не изменился, обратитесь в DRC или в другое юридическое бюро.

1. Какие услуги я могу получить по страховому плану Medi-Cal1 в рамках программы EPSDT?

Аббревиатура «EPSDT» расшифровывается как «Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment» («заблаговременные и регулярные скрининговые обследования, диагностика и лечение»).  EPSDT — это дополнительная услуга страхового плана Medi-Cal.  Если вам еще не исполнился 21 год и у вас есть полная страховка Medi-Cal,2 вы также имеете право на получение услуг по программе EPSDT.3

По программе EPSDT вы можете получить ряд следующих медицинских услуг. 

Периодические скрининговые осмотры и обследования — во-первых, по программе EPSDT страховой план Medi-Cal обязан предоставлять вам возможность проходить периодические скрининговые осмотры и обследования для выявления потребностей в медицинском обслуживании.  К данной группе услуг относятся скрининговые проверки слуха и зрения, стоматологические осмотры и проверки психического состояния.  Программа также включает скрининговые обследования на отравления свинцом, содержащимся в красках.

Услуги по диагностике и лечению — во-вторых, если при прохождении обследования в рамках программы EPSDT будет обнаружено, что вы нуждаетесь в медицинской помощи, то страховой план Medi-Cal должен предоставить вам услуги по диагностике и лечению для «коррекции или улучшения» вашего состояния.

Любые медицинские услуги, которые могут быть оплачены по программе Medicaid — по программе EPSDT предоставляется широкий спектр медицинских услуг, в том числе услуги, которые не входят в стандартный перечень медицинских услуг страхового плана Medi-Cal для лиц в возрасте от 21 года и старше.  Это связано с тем, что штат Калифорния решил ограничить объем медицинских услуг, предоставляемых взрослым, однако детям младше 21 года штат обязан предоставлять все услуги, которые оплачиваются программой Medicaid, даже если по решению штата они не предоставляются взрослым.

Примерами служат дополнительные стоматологические услуги, услуги в области диагностики и лечения органов слуха и зрения, дежурства медсестры у постели больного (индивидуальный сестринский пост), предоставляемые зарегистрированными медсестрами (Registered Nurse, RN) или лицензированными профессиональными медсестрами (Licensed Vocational Nurse, LVN), индивидуальное сопровождение пациента, услуги работающих без выходных педиатрических клиник «Pediatric Day Health Care», услуги по выявлению и коррекции проблем, связанных со вскармливанием и питанием, а также услуги по выявлению и коррекции проблем в сфере психического здоровья.  Услуги по выявлению и коррекции проблем в сфере психического здоровья включают поведенческую психотерапию (TBS) и поведенческую психотерапию на дому (IHBS) и координированную интенсивную помощь (ICC)4

2. Чем EPSDT отличается от Medi-Cal?

EPSDT не отличается от Medi-Cal, это часть программы Medi-Cal.  Это просто дополнительный бонус для тех, кто младше 21 года.  EPSDT имеет рационально обоснованные критерии предоставления сертифицированных медицинских услуг.  Это означает, что вы можете получить больше диагностических и лечебных услуг после того, как вам исполнится 21 год, по рекомендации наблюдающего вас врача или другого лечащего вас специалиста. Штат должен согласиться с тем, что требуемые услуги «необходимы с медицинской точки зрения».

3. Что такое «критерии необходимости услуги с медицинской точки зрения» для программы EPSDT?

Услуги, предоставляемые по программе EPSDT, считаются «необходимыми с медицинской точки зрения», если можно ожидать, что они «излечат пациента или облегчат его состояние при пороках развития, соматических и психических заболеваниях и состояниях».5

4. Могу я получать услуги в рамках программы, если у меня страховой план MAGI Medi-Cal?

Да, если вам меньше 21 года.  Закон о доступном медицинском обслуживании расширил критерии участия в программе Medi-Cal. Валовый доход с поправками и изменениями (MAGI) — это метод определения соответствия финансовым требованиям для этой расширенной группы, а также для налоговых кредитов на страховую премию и помощи в распределении затрат посредством страховой компании Covered California.6 Лица, являющиеся участниками программы MAGI Medi-Cal, получают те же льготы, что и участники программы Medi-Cal.7

5. Что если я принимаю участие в программе услуг для детей штата Калифорния (CCS)?

Программа услуг для детей (CCS) — это государственная программа для детей с ограниченными возможностями младше 21 года.8 Вы можете участвовать в обеих программах CCS и Medi-Cal.   У вас также есть право на участие в EPSDT в рамках Medi-Cal, даже если у вас есть CCS. 

6. Что такое «страховой план управляемой медицинской помощи Medi-Cal» (Medi-Cal Managed Care)?

Большинство людей с инвалидностью в настоящее время получают услуги Medi-Cal по страховому плану управляемой медицинской помощи.  Страховой план управляемой медицинской помощи Medi-Cal включает в себя сеть поставщиков медицинских услуг, включая больницы, врачей, терапевтов и пр., которые предоставляют медицинские услуги своим участникам.   Участвуя в страховом плане управляемой медицинской помощи Medi-Cal, вы ограничены поставщиками медицинских услуг, указанных в плане.9  Вы выбираете участкового терапевта, который будет наблюдать вас и направлять к узким специалистам, если потребуется.   Данный план отличается от плана Medi-Cal с оплатой услуг «Fee-For Service» (иногда его называют «традиционный», «прямой» или «регулярный» Medi-Cal), при котором вы можете пойти к любому поставщику медицинских услуг, который участвует в программе Medi-Cal. 

7. Буду ли я получать услуги по программе EPSDT, если у меня страховой план Medi-Cal управляемой медицинской помощи?

Да.  Если вы получаете медицинское обслуживание по страховому плану управляемой медицинской помощи Medi-Cal, вы также получаете дополнительное обслуживание в рамках программы EPSDT.  Вы имеете те же права, что и участники страхового плана Medi-Cal «fee-for-service» («оплата за услугу»).

8. Каким образом участники страхового плана управляемой медицинской помощи Medi-Cal получают услуги по программе EPSDT?

Страховые планы управляемой медицинской помощи Medi-Cal должны предоставлять медицинские услуги по программе EPSDT в соответствии с федеральным законодательством и законодательством штата.  Они должны руководствоваться критериями необходимости услуги с медицинской точки зрения, принятыми в программе EPSDT.  Страховые планы управляемой медицинской помощи Medi-Cal должны разносторонне курировать своих клиентов, координировать уход и обеспечивать всеми медицински обоснованными услугами даже если другие программы, например, в школах, региональных центрах и пр. могут предоставить подобные услуги.  Дети не должны исчерпать лимит услуг в рамках данных программ до того времени, пока не вступят в силу страховые планы оказания медицинской помощи Medi-Cal. Есть услуги, которые исключены из управляемой медицинской помощи и не являются ответственностью страховых планов Medi-Cal. Они включают в себя услуги стоматолога, которые покрываются программой Denti-Cal, а также специальные психиатрические услуги.10

9. Если я недоволен решением, принятым в рамках моего страхового плана, что я могу сделать?

Прочитайте причину, по которой вам отказано в услуге или она ограничена, а также медицинские критерии необходимости услуги с медицинской точки зрения согласно вашему страховому планау Medi-Cal.  Если в описании причины отказа не упоминаются критерии EPSDT, возможно, при принятии решения использовались неправильные критерии необходимости услуги с медицинской точки зрения. Если страховой план управляемой медицинской помощи говорит «нет» из-за того, что данная услуга не включена в страховое покрытие, это значит, что при вынесении решения не был учтен дополнительный объем услуг, предоставляемых по программе EPSDT. 

Если вы недовольны решением по своему страховому плану Medi-Cal, вы можете подать жалобу и/или апелляцию.   С 1 июля 2017 года изменились правила подачи жалоб и апелляций. Дополнительные сведения: Письмо обо всех планах 17-006 по ссылке:

http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-006.pdf.  Вы также можете прочитать нашу публикацию по этой теме по ссылке https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

Примечание: если ваш план Medi-Cal предполагает оплату отдельных услуг, вы можете подать запрос на проведение беспристрастного слушания в связи с Medi-Cal.11 Мы хотим услышать ваше мнение! Пожалуйста, заполните эту анкету о публикациях, чтобы дать нам отзыв о нашей работе! [Принять участие в опросе]

Для получения юридической помощи обратитесь по номеру 800-776-5746 или заполните форму заявления. По любым другим вопросам звоните по номеру 916-504-5800 (Северная Калифорния); 213-213-8000 (Южная Калифорния).

Калифорнийский центр правовой защиты инвалидов финансируется из многих источников; полный список спонсоров опубликован по адресу: http://www.disabilityrightsca.org/
Documents/ListofGrantsAndContracts.html.

Примечание: если вы участвуете в программе Medi-Cal с оплатой за услуги, вы можете подать заявление на проведение беспристрастного слушания по программе Medi-Cal.12