메디칼 매니지 케어 건강 플랜 그것은 무엇입니까? 그것에 관해서 무엇을 알아야 합니까?

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메디칼 매니지 케어 건강 플랜 그것은 무엇입니까? 그것에 관해서 무엇을 알아야 합니까?

매니지 케어는 보건 서비스를 제공하고 비용을 지불하는 시스템입니다. 매니지 케어란 대부분의 의료 서비스를 매니지 케어 플랜에서 받는다는 의미입니다. 매니지 케어 플랜은 기본 진료 및 예방 진료에 중점을 둔 의료 서비스 제공자로 조직된 네트워크입니다. 병원, 의사 및 기타 건강 관리 제공자는 네트워크 회원입니다. 매니지 케어 보험은 공공 또는 사설이 될 수 있습니다.

1. 매니지 케어란 무엇입니까?

매니지 케어는 보건 서비스를 제공하고 비용을 지불하는 시스템입니다. 매니지 케어란 대부분의 의료 서비스를 매니지 케어 플랜에서 받는다는 의미입니다. 매니지 케어 플랜은 기본 진료 및 예방 진료에 중점을 둔 의료 서비스 제공자로 조직된 네트워크입니다. 병원, 의사 및 기타 건강 관리 제공자는 네트워크 회원입니다. 매니지 케어 보험은 공공 또는 사설이 될 수 있습니다.

많은 유명한 회사들은 카이저 펄머넌테 또는 앤텀 블루 크로스와 같은 관리 케어 계획을 제공합니다. 다른 매니지 케어 플랜은 각 카운티 보건 의료 시스템 또는 카운티 조합을 통해 제공됩니다. 다양한 플랜이 있습니다. 메디칼 수혜자의 80 % 이상이 매니지 케어 플랜에 등록되어 있습니다.

2. 관리 케어는 전통적인 의료 케어와 어떻게 다른가요?

한때 민간 의료 보험 회사와 메디칼 (Medi-Cal) 및 메디 케어 (Medicare)와 같은 많은 정부 프로그램은 의료 서비스 제공자에게 ‘행위별 수가제(FFS, fee-for-service)’기준으로 지불했습니다. 즉, 의료 서비스 제공자가 서비스를 제공한 후에 제공자는 특정 서비스에 대해 보험회사에게 청구합니다. 예를 들어, 귀하의 의사가 일반 진료에 40 달러를 부과하고 귀하가 그 의사의 진료를 받았을 경우 의사는 방문 후 40 달러의 청구서를 보냅니다. 이 법안은 누가 지불 책임자인가에 따라 메디칼 또는 메디 케어와 같은 정부 의료 보험이나 귀하 또는 개인 보험 회사로 보내질 수 있습니다. 유일한 제한은 메디칼 또는 메디 케어와 같은 보험에 의료비를 청구하려는 의료기관이 서비스 제공자로서 프로그램에 등록되어 있어야한다는 것입니다.

매니지 케어는 다릅니다. 매니지 케어 플랜을 통해 치료를 받는 사람들은 반드시 플랜에 가입해야 합니다. 가입하면 플랜의 ‘회원’ 또는 ‘등록자’가 됩니다. 일반적인 매니지 케어 협정 하에 매니지 케어 플랜은 계획의 각 구성원에게 건강 관리를 제공하기 위해 사전에 고정 수수료로 지불됩니다. 이것은 개인별 요금 또는 균일 할당 요금이라고 합니다. 플랜에 의해 제공되는 케어 비용이 월별 개인별 요금보다 적으면 이 플랜은 이익을 얻습니다. 비용이 더 많은 경우 플랜에 손실이 발생합니다. 매니지 케어는 회원에게 필요한 치료를 제공하기 위해 의료 서비스 제공자와 계약을 맺습니다. 대부분의 경우, 플랜은 가입자가 보험과 계약을 맺은 제공자를 만날 때만 치료비를 지불하게 됩니다.

이 모든 것은 매니지 케어 플랜에서 서비스가 필요할 때 모든 회원에게 서비스를 제공할 수 있는 적절한 제공 업체 네트워크가 있어야 한다는 것을 의미합니다. 이는 매니지 케어 플랜이 서비스를 제공하는 지역과 보험 가입자가 살고있는 지역에 충분한 병원, 일차 진료 의사, 전문의 및 기타 의료 진료 제공자를 두어야 한다는 것을 의미합니다. 또한 회원들이 서비스를 받기 위해 너무 멀리 이동할 필요가 없도록 해당 지역의 다른 장소에 서비스 제공 업체를 배치해야 한다는 것을 의미합니다. 원칙적으로 주치의는 30 분 이상 떨어져 있지 않아야 합니다. 마지막으로, 제공자는 차별 없이 각 회원에게 서비스를 제공할 수 있어야 합니다. 여기에는 이동 장애와 같은 장애인이 신체적으로 시설에 접근할 수 있는 시설을 보유하고, 문화적으로 적절한 서비스를 제공하고, 제한된 영어 실력을 가진 사람이나 수화 통역사 또는 다른 형식의 자료가 필요한 사람들에게 언어소통에 있어서 접근할 수 있는 서비스를 제공하는 것이 포함됩니다. 3/18

3. 매니지 케어에 장점이 있습니까?

네. 매니지 케어 플랜은 다음 서비스를 제공할 수 있습니다.

  • 진료 조정에 도움
  • 주치의 또는 전문의 찾기 도움
  • 약국 찾기 도움
  • 전문의 지속 추천
  • 전화 상담 간호사
  • 고객 서비스 센터
  • 지원 그룹
  • 다음에 관한 건강 교육 프로그램
  • 담배 끊기
  • 마약 및 알코올 문제 예방 및 처리
  • 만성 통증 관리
  • 잘 먹고 안전하게 운동하기
  • 의료 관련 약속에 오고 가는 것 도움 (교통지원)

4. 매니지 케어에 단점이 있습니까?

네. 불리한 점 중 하나는 매니지 케어 플랜은 대개 귀하가 관리 의료 서비스 공급자 네트워크에서 건강 관리를 받을 것을 요구한다는 것입니다. 모든 의사, 병원 또는 기타 제공 업체가 네트워크 회원은 아닙니다. 처음으로 매니지 케어 플랜에 가입하거나 플랜을 전환하는 경우 의사 또는 다른 진료 제공자를 변경해야 할 수도 있습니다.

매니지 케어의 또 다른 단점은 네트워크에 귀하에게 필요한 모든 서비스를 한번에 또는 귀하에게 편리한 한 장소에서 제공할 수 있는 제공자가 충분히 있지 않을 수 있다는 것입니다. 매니지 케어 플랜은 적절한 진료 제공자 네트워크가 있어야 하지만 때때로 공백이 있습니다. 또한 일부 매니지 케어 플랜은 단지 하나의 카운티와 같이 상대적으로 작은 지영역에 네트워크를 가질 수 있으므로 인근 카운티의 제공 업체로부터 서비스를 받는 것이 어려울 수 있습니다. 그러나 네트워크가 귀하의 필요를 충족시키기에 적절하지 않은 경우, 매니지 케어 플랜은 네트워크가 적절하게 확장되거나 귀하의 필요를 충족시키기 위해 필요한 경우 네트워크 외부 서비스를 제공 할 의무가 있습니다.

5. 매니지 케어를 받으면서 자신의 건강 관리 결정을 내릴 권리를 개인이 갖습니까?

네. 매니지 케어를 받는 경우에도 유료 서비스 시스템 하에서 의료 진료에 대한 정보를 얻을 수 있는 권리가 있습니다. 매니지 케어 플랜은 귀하가 특정 제공자 네트워크로부터 귀하의 진료 서비스를 받을 것을 요구할 수 있지만, 제공자는 귀하의 진료에 관한 귀하의 결정을 내릴 권리를 빼앗을 수 없습니다. 법원에서 귀하에게 선택을 할 수 있는 능력이 없다고 결정하지 않는 한, 아무도 귀하의 건강 관리에 대한 결정을 귀하가 내릴 수 있는 권리를 거부할 수 없습니다.

6. 매니지 케어는 사례 관리(case management)와 동일합니까?

아니오. 매니지 케어는 의료 서비스가 제공되고 지불되는 방법과 관련이 있습니다. 매니지 케어를 받으면 매니지 케어 플랜에 가입하여 매니지 케어 플랜의 의료 서비스 제공자 네트워크에서 의료 서비스를 받을 수 있습니다. 반대로 사례 관리는 서비스에 접근 하거나 활용하는 데 도움이 됩니다. 그러나 필요할 경우, 매니지 케어 플랜에서 사례 관리를 제공해야합니다.

7. 메디칼 하에 어떤 종류의 매니지 케어 플랜이 있습니까?

모든 카운티는 이제 메디칼 매니지 케어 플랜, 소위 메디칼 건강 케어 플랜을 갖고 있습니다. 이러한 유형의 메디칼 매니지 케어 플랜은 일종의 매니지 케어 기관의 한 유형입니다. 이러한 용어는 여러 곳에서 볼 수 있습니다. 아래에 열거된 플랜 유형을 설명하기 위해 메디칼 매니지 케어 플랜이 이 메모에 사용됩니다.

메디칼 매니지 케어 플랜에는 카운티 조직 건강 시스템(COHS, County-Organized Health Systems) 모델 플랜과 비-COHS 모델 플랜, 두 가지 기본 유형이 있습니다. 메디칼 매니지 케어에 대한 일반 정보는 캘리포니아 주 보건 서비스 웹 사이트 (메디칼 매니지 케어)에서 확인할 수 있습니다.

COHS 모델에서는 수혜자가 살고 있는 카운티에서 이용할 수 있는 매니지 케어 보험은 단 하나 뿐이며 해당 카운티의 거의 모든 메디칼 수혜자가 등록해야 합니다. 대부분의 경우, COHS 모델 카운티에는 메디칼 서비스 요금제가 없습니다. 다음은 COHS 계획과 그들이 제공하는 카운티 목록입니다. 해당 카운티 중 하나에 거주하는 거의 모든 메디칼 수혜자는 COHS 플랜에 등록해야하며 메디칼 서비스 중 상당수 (전부는 아님)를 그 플랜으로부터 받아야 합니다.

COHS 플랜과 카운티

CalOptima: Orange

CenCal Health: Santa Barbara, San Luis Obispo

Central California Alliance for Health: Santa Cruz, Monterey, Merced

Gold Coast Health Plan: Ventura

Health Plan of San Mateo: San Mateo

Partnership HealthPlan of California: Solano, Napa, Yolo, Sonoma, Mendocino, Marin, Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou, Trinity

비-COHS 모델

비-COHS 모델에서는 각 카운티마다 최소한 두 가지 플랜이 있습니다 (단, 산 베디토 카운티에는 플랜이 하나만 있음.) 비-COHS 계획은 다음 세 가지 범주로 분류됩니다.

  1. 2-플랜 모델
  2. 지리적 매니지 케어(GMC, Geographic Managed Care) 모델
  3. 지역 모델

2-플랜 모델 매니지 케어를 받는 카운티는 2-플랜 중 하나만 선택할 수 있습니다. 하나의 플랜은 앤텀 블루 크로스, 헬스넷, 또는 몰리나 헬스케어와 같은 상업 플랜(CP, commercial plan)입니다. 다른 플랜은 지역 주도(LI, local initiative)로, 카운티 감독관이 정한 것입니다. LI는 카운티 보건 시스템, 기타 안전망 제공 업체 및 개인 공급 업체 (LI가 상업 플랜인 앤텀 블루크로스에 의해 운영되는 툴레어 카운티 제외)와 같은 공영 파트너쉽 입니다.

GMC 모델은 새크라멘토와 샌디에고 카운티에서만 사용됩니다. 그것은 2-플랜 모델과 매우 유사하게 작동합니다. 두 가지 주요 차이점이 있습니다. 첫째, GMC 모델 하에서는 LI가 없으며 모든 계획은 상업 플랜입니다. 둘째, 새크라멘토 카운티에는 4 곳, 샌디에고 카운티에는 5 곳의 상업 플랜(CP, commercial plan) 이상을 선택할 수 있습니다.

지역 모델은 주로 농촌에 있는 카운티에서 사용됩니다. 지역 모델 카운티의 메디칼 수혜자는 두 가지 상업 계획 중 하나를 선택할 수 있습니다(샌 베니토 카운티는 한 플랜과 FFS메디칼 서비스 중 하나를 선택할 수 있음). 지역 모델 카운티에는 지역 계획이 없습니다. 지역 모델 계획은 GMC 모델 규칙을 따릅니다.

2-플랜/GMC 관리 케어 카운티와 플랜

다음은 2-플랜 또는 GMC 모델 매니지 케어를 제공하는 16 개 카운티 목록입니다. 목록에는 각 카운티에서 사용할 수 있는LI 플랜 및 CP이 포함됩니다. 또한 LI플랜은 카이저 펄머넌테, 헬스넷, 앤텀 블루 크로스, 또는 몰리나 헬스케어와 같은 상업 플랜에 하청을 주어 일부 구성원에게 서비스를 제공하는 경우가 있습니다.

Alameda: Alameda Alliance for Health (LI), Anthem Blue Cross Partnership Plan (CP)

Contra Costa: Contra Costa Health Plan (LI), Anthem Blue Cross (CP)

Fresno/Kings/Madera: CalViva Health (LI), Anthem Blue Cross (CP)

Kern: Kern Family Health Care (LI), Health Net (CP)

Los Angeles: LA Care (LI), Health Net (CP)

Riverside/San Bernardino: Inland Empire Health Plan (LI), Molina Healthcare (CP)

Sacramento (GMC): Anthem Blue Cross (CP), Health Net (CP), Kaiser Permanente (CP), Molina Healthcare (CP)

San Diego (GMC): Care 1st (CP), Community Health Group (CP), Health Net (CP), Kaiser Permanente (CP), Molina Healthcare (CP)

San Francisco: San Francisco Health Plan (LI), Anthem Blue Cross (CP)

San Joaquin/Stanislaus: Health Plan of San Joaquin (LI), Health Net (CP)

Santa Clara: Santa Clara Family Health Plan (LI), Anthem Blue Cross (CP)

Tulare: Anthem Blue Cross (LI), Health Net (CP) 

지역 매니지 케어 카운티와 플랜

다음은 목록은 지역 매니지 케어 카운티 및 플랜 입니다.

Anthem Blue Cross (CP), California Health and Wellness (CP): Alpine, Amador, Butte, Calaveras, Colusa, El Dorado, Glenn, Inyo, Mariposa, Mono, Nevada, Placer, Plumas, Sierra, Sutter, Tehama, Tuolumne, Yuba.

Molina Healthcare (CP), California Health and Wellness (CP): Imperial

Anthem Blue Cross (CP), Medi-Cal fee-for-service (Regular Medi-Cal): San Benito.

또한 메디칼 프로그램으로 전환한 이전의 헬시 페밀리 수혜자들에게 매니지 케어를 제공하기로 하는 캘리포니아주와 카이저 펄머넌테 사이에 계약이 있습니다.

8. 제가 메디칼 매니지 케어에 등록해야 합니까?

상황에 따라 다릅니다. 2015 년 12 월 30 일, 메디 케어 및 메디 케이드 센터는 캘리포니아 주 제 1115 항 (a)에 의거하여 메디칼 2020 면제(2020 면제)를 갱신했습니다. 2020 면제 프로그램은 2018 년 6 월 7 일에 개정되었습니다. 2020 면제는 개혁 면제서의 매니지 케어 전달 시스템으로의 2010 가교에 따라 기존 권한을 계속 유지합니다.

완전한 2020 면제 프로그램은 메디 케어 및 메디 케이드 스비스 센터 – 특별 약관에 있습니다.

이 링크의 첨부 파일 M에있는 차트는 각 카운티의 메디칼 매니지 케어 플랜을 나타냅니다.

이 링크의 첨부 파일 L에있는 차트는 메디칼 매니지 플랜에 등록해야하는 각 카운티 및 인구를 나타냅니다.

참고 : 메디칼 매니지 케어에 등록하지 않아도 메디칼 매니지 케어 플랜을 통해서만 이용할 수 있는 특정 서비스를 받아야 할 수도 있습니다. 대부분의 카운티에는 지역사회-기반 성인 서비스 (CBAS, Community-Based Adult Services)가 포함됩니다. 일곱개의 카운티에는 다목적 고령자 서비스 프로그램 및 숙련 된 간호 서비스와 같은 기타 장기 서비스 및 지원 (LTSS, Long-Term Services and Supports)도 포함됩니다. 이 일곱개 카운티는 산마테오, 샌디에고, 오렌지, 리버사이드, 산버나디노, 로스앤젤레스 및 산타 클라라 입니다.1

9. 메디칼 매니지 케어 플랜은 모든 메디칼 서비스를 제공합니까?

아니오. 모든 메디칼 서비스가 메디칼 매니지 케어 플랜을 통해 제공되는 것은 아닙니다. 메디칼 매니지 케어를 통해 제공되지 않는 서비스는 매니지 케어에서 ‘잘려져 나간다’고 합니다. 대부분의 ‘잘려져 나간’ 서비스는 전통적인 FFS 서비스 요금 체계에 따라 제공됩니다. 그러나 일부 잘려져 나간 서비스는 다른 유형의 메디칼 매니지 케어 플랜을 통해 제공됩니다. 예를 들어, 메디칼 전문 정신 건강 서비스는 카운티 ‘정신 건강 플랜’ 또는 ‘MHP’에서 제공됩니다. 일부 작성된 서비스는 아래에 나열되어 있습니다.

정신 건강

메디칼 전문 정신 건강 서비스는 카운티 정신 건강 계획 (MHPs, mental health plans)을 통해 제공됩니다. 전문 정신 건강 서비스를 받을 자격이 있는 메디칼 수혜자는 카운티 MHP를 통해 그러한 서비스를 받아야 합니다. 이는 전문 정신 건강 서비스를 받고 7번 질문에 열거 된 네 가지 유형의 메디칼 매니지 케어 플랜 중 하나에 등록된 메디칼 수혜자가 두 가지 별도의 계획을 통해 메디칼 서비스를 받음을 의미합니다. 하나의 플랜은 메디칼 매니지 케어 플랜이고 다른 플랜 카운티 MHP가 될 것입니다. 메디칼 매니지 케어 플랜과 MHP는 진료 조정을 위한 이해각서(MOU, Memorandum of Understanding)가 있어야 합니다. 또한 정신병 치료제는 MHP가 처방한 경우에도 메디칼 매니지 케어 플랜을 통해 제공됩니다.

그렇다고해서 모든 메디칼 정신 건강 서비스가 카운티 MHP를 통해 제공된다는 의미는 아닙니다. 첫째, 신체 건강 관리에 기초한 치료에 반응할 수 있는 정신 건강 상태는 카운티 MHP에 의해 제공되지 않습니다. 예를 들어, 주치의가 항우울제, 항불안제와 같은 정신 약물을 의사가 처방하기를 결정하면 처방할 수 있습니다. 둘째, 2014 년 1 월부터 메디칼 매니지 케어 플랜을 통해 전문성이 없는 정신 건강 치료를 받을 수 있습니다. 메디칼 매니지 케어 플랜은 필요할 때 다음과 같은 전문 정신 건강 서비스를 제공합니다.

  1. 개인 및 집단 정신 건강 평가 및 치료 (정신 요법)
  2. 정신 건강 상태를 평가가 필요하다고 임상적으로 지적되었을 때의 심리 검사
  3. 약물 치료를 모니터링하기 위한 외래 환자 서비스
  4. 외래 실험실, 의약품, 보급품 및 보충 교재
  5. 정신과 상담

참고: 메디칼 수혜자가 메디칼 매니지 케어 플랜에 등록되지 않은 경우, 위에 열거된 정신과 약물 및 비 전문 정신 건강 서비스는 메디칼 FFS 시스템을 통해 제공됩니다.

재가 지원 서비스(IHSS, In-Home Supportive Services)

IHSS는 메디칼 매니지 케어를 통해 제공되지 않습니다. 

가정 및 지역사회-기반 면제 서비스(HCBS, Home and Community-Based Waiver Services)

HCBS는 자격을 갖춘 개인에게 가정 및 지역 사회 기반 서비스를 제공합니다. HCBS는 메디칼 매니지 케어를 통해 제공되지 않습니다. 다른 HCBS 면제는 다른 기관에서 관리합니다. 예를 들어, 이전에 간호 시설/급성 병원 권리 면제로 알려진 가정 및 지역사회 기반 대안 면제는 보건국의 한 부서인 재가 운영부(In-Home Operations)와 곧이어 면제 기관 (Waiver Agencies)에 의해 관리됩니다. 발달 장애자 권리 면제에 대한 HCBS는 지역 센터에서 관리합니다. 그러나 HCBS 면제 하에 서비스를 받는 일부 메디칼 수혜자는 메디칼 매니지 케어에 등록해야 할 수 있습니다.

치과

7번 질문에서 메디칼 매니지 케어 플랜을 통해 치과 서비스는 제공되지 않습니다. 치과 서비스는 일반적으로 메디칼 FFS 시스템 (일반적으로 ‘덴티-칼’이라고 함)을 통해 제공됩니다. 그러나 새크라멘토와 로스 앤젤레스 카운티에는 별도의 치과 매니지 케어(DMC, dental managed care)가 있습니다. 새크라멘토 카운티의 메디칼 수혜자 중 일부는 치과 매니지 케어에 등록해야 합니다. 로스 앤젤레스 카운티에는 등록할 의무가 없습니다. 또한 메디 케어를 수령하고 메디 케어 매니지 케어 플랜 (메디 케어 어드벤티지)에 등록된 일부 메디칼 수혜자는 메디 케어 매니지 케어 플랜을 통해 일부 치과 서비스를 받을 수 있습니다.

Denti-Cal에 대한 더 자세한 정보는 메디칼 덴탈을 참조하십시오.

캘리포니아 아동 서비스 (CCS, California Children’s Services)

전체-아동 모델 프로그램에 참여하는 메디칼 매니지 케어 플랜은 모든 CCS 및 비-CCS 서비스를 승인할 책임이 있습니다. 다른 메디칼 매니지 케어 플랜은 21 세 미만의 어린이를 대상으로 조기검사, 진단, 치료 (EPSDT, Early Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment) 서비스를 조정할 의무가 있습니다. 자세한 정보는 전 플랜 조문 14-017을 참조하십시오. 전체 플랜 조문 14-017.

지방 교육청 (LEA, Local Education Agency)

학생들이 무료로 적절한 공립 교육을 받을 수 있게 하고 메디칼에서 지불하는 서비스를 제공하기 위해 학군에서 제공하는 서비스는 메디칼 매니지 케어 시스템을 통해 제공되지 않습니다. 그러나 교육구는 서비스 제공을 위해 다양한 메디칼 관리 의료 기관과 계약할 수 있습니다. 이것은 카운티 정신 건강 계획의 경우 특히 일반적입니다. 더 자세한 정보는 전체 플랜 조문14-017을 참조하십시오. 전체 플랜 조문 14-017.

특별 프로그램

일부 특별 메디칼 프로그램은 메디칼 매니지 케어를 통해 제공되지 않습니다. 여기에는 결핵 치료, 임신 전용 서비스, 미성년자 동의 서비스 및 메디칼 미등록 시민을 위한 응급 의료 또는 제한된 범위의 서비스가 포함됩니다. 이 특별 프로그램에 등록한 사람들은 FFS 서비스 별 요금으로 서비스를 받습니다.

10. 제가 매니지 케어를 받는다면 지금 만나는 의사를 계속 만날 수 있습니까?

상황에 따라 다릅니다. 일반적으로 담당 의사는 매니지 케어 네트워크에 속해있어야 합니다. 그러나 매니지 케어 네트워크는 ‘케어의 연속성’을 제공해야합니다. 이것이 의미하는 바는 현재 귀하의 의사가 매니지 케어 네트워크에 속하지 않은 경우, 귀하가 메디칼 매니지 케어에 등록한 후 12 개월까지는 해당 진료를 계속 유지할 수 있다는 것입니다. 그러나 이는 의사가 귀하를 계속 진료하고 매니지 케어 네트워크의 지불율 또는 메디칼 FFS요금 중 높은 금액을 기꺼이 받아들일 의향이 있는 경우에만 가능합니다. 의사가 귀하를 돌보는 목적으로만 매니지 케어 네트워크의 일부가 됩니다. 의사는 추천 목적으로 네트워크 제공 업체에 접근할 수 있습니다. ‘케어의 연속성’을 제공하기 위해 귀하의 플랜이 요구되는 다른 상황이 있을 수도 있습니다.

중요한 캐어의 연속성 권리에 대한 자세한 정보는 메디칼 매니지 케어 웹 사이트를 참조하십시오. 메디칼 매니지 케어 수혜자를 위한 케어의 연속성.

11. 이 건강 플랜이 저의 장애에 대해 알고 있는 의사를 찾는 데 도움이 됩니까?

메디칼 매니지 케어 플랜은 귀하의 특수한 필요를 충족시키는 의사의 진료소를 찾는 데 도움을 줄 수 있습니다. 귀하의 진료를 조정할 수 있도록 의사와 건강 플랜이 책임을 집니다. 여기에는 필요한 전문가를 찾을 수 있도록 돕는 것도 포함됩니다. 또한 매니지 케어 플랜에는 전화 상담 간호사가 있어 귀하의 건강 관련 질문 및 고객 서비스 콜센터에 응답하여 귀하의 혜택에 관한 질문에 답변해 드립니다. 주치의나 다른 제공자가 마음에 들지 않으면 주치의나 다른 제공자를 변경할 수 있습니다.

12. 매니지 케어가 마음에 들지 않으면 나갈 수도 있습니까?

그럴 수도 있습니다. 치료가 중단될 수 없으며 지속적인 의료 감독이나 치료가 필요한 복잡하거나 진보적인 건강 상태에 해당하는 경우에 귀하는 12 개월 동안 귀하의 모든 진료를 받을 수 있도록 메디칼 FFS를 유지하기 위해 ‘면제’를 받을 수 있습니다. 이 면제는 최소한 12 개월마다 갱신되어야 합니다. 의사가 메디칼 매니지 케어 플랜을 갖고 있는 경우에는 면제 대상이 아닙니다.

매니지 케어에 대한 면제를 원하면 의사와 함께 의료 면제 요청서 (MER, Medical Exemption Request) 양식을 작성해야합니다. 건강 케어 옵션(1-800-430-4263)에 전화 하셔서 MER 양식 사본을 받으시거나 여기에서 양식을 다운로드하여 인쇄하십시오. 플랜 등록 신청서에서 의료 면제 요청서 작성 지침 귀하의 의사가 진행중인 의료 감독 및/또는 복합 의료 치료를 설명하는 정보와 귀하가 현재 매니지 케어로 옮기지 못하는 이유를 포함시키는 것이 중요합니다. 질문이 있으시면 HCO에 전화하십시오. 귀하 또는 귀하의 의사는 메디칼 매니지 케어 옴부즈맨 (1-888-452-8609)으로 전화하거나 다음 주소로 이메일을 보내 의료 면제 요청에 대한 도움을 받을 수도 있습니다. merhelp@dhcs.ca.gov.

귀하의 요청을 거절받은 경우 메디칼 공정 심리 요청서를 제출하고 심의회가 열릴 때까지 메디칼 의료 서비스 FFS에 머물 수 있습니다. 심의회 요청서에 메디칼 FFS를 요청하는 것을 잊지 마십시오.

13. 건강 보험(헬스 플랜)은 어떻게 선택합니까?

이 규정은 귀하가 COHS 카운티에 거주하는지 아니면 비-COHS 카운티에 거주하는 지에 따라 다릅니다.

COHS 카운티에서는 메디칼 신청시 COHS 플랜에 등록됩니다. 한 카운티에서 다른 COHS 카운티로 이사하는 경우 카운티 변경 통지서를 카운티 메디칼 사무소에 통보하면 COHS 플랜에 등록됩니다.

2-플랜, 지리적 매니지 케어 (GMC, Geographic Managed Care) 및 지역 모델 카운티에서는 선택한 등록 양식을 등록 브로커인 헬스 케어 옵션(HCO, Health Care Option)에 보내 플랜에 등록합니다. 메디칼에 등록하거나 새 카운티로 이사할 때 등록 패킷을 받게 됩니다. 그런 다음 플랜을 선택하고 HCO에 등록 선택 양식을 보내야합니다. 등록을 요청하기 최소 30 일 전에 미리 알림을 받게 됩니다. 등록하지 않으면 기본적인 플랜 중 하나에 자동으로 등록됩니다.

귀하가 2-플랜, GMC 또는 지역 모델 카운티로 이사하는 경우, HCO에 새로운 선택 등록 양식을 제출해야 합니다. 귀하는 카운티 메디칼 사무소에 귀하의 주소 변경 사실을 통지하는 것 이외에 이 작업을 수행해야 합니다.

등록에 관한 일반적인 정보를 HCO 웹 사이트 등록에서 얻을 수 있습니다. 선택 등록 양식을 HCO 웹사이트에서 얻을 수 있습니다. 양식 다운로드.

14. 다른 메디칼 매니지 케어 플랜으로 변경할 수 있습니까? 그렇다면 어떻게 할 수 있습니까?

한달에 한 번 다른 메디칼 매니지 케어 플랜으로 변경할 수 있습니다 (COHS 플랜 카운티 제외). HCO에 선택 등록 양식을 제출하여 계획을 변경합니다. 변경은 HCO가 양식을 받은 다음 달의 1 일부터 효력을 발휘합니다. HCO 웹 사이트 (헬스 케어 옵션)에서 계획 변경에 대한 일반적인 정보를 얻을 수 있습니다. HCO 웹 사이트 양식 다운로드에서 선택 등록 양식을 얻을 수 있습니다.

15. 저는 매니지 케어 플랜의 결정에 만족하지 않습니다. 제가 무엇을 할 수 있습니까?

2017 년 7 월 1 일부터 불만과 항소 규정이 변경되었습니다. 다음은 절차에 대한 간략한 설명입니다. 자세한 내용은 다음을 참조하십시오. 전체 플랜 조문 17-006 또한 이 주제에 관한 저희 발행물을 다음에서 보실 수 있습니다. Me메디칼 매니지 케어: 이의 제기 및 불만 사항.

에 대한 우리의 간행물도 참조하십시오.

메디칼 매니지 케어에서의 독립적인 의학 리뷰 :

독립적 의료 평가(IMR, Indipendent Medical Reviews)에 대한 저희 간행물을 다음에서 보실 수 있습니다. 메디칼 매니지 케어: 독립적 의료 평가는 플랜에 대한 부정을 긍정으로 바꿀 수 있습니다.

16. 나는 매니지 케어에 등록할 필요는 없지만 하고 싶습니다. 자발적으로 등록할 수 있습니까?

네. 대부분의 메디칼 수혜자는 메디칼 매니지 케어에 자발적으로 등록할 수 있습니다. 메디칼 매니지 케어에 자발적으로 등록할 수 있는 수혜자 카테고리의 전체 목록은 매니지 케어 보조 코드 마스터 차트 (Aid Code Master Chart)에 있고, 다음에 링크가 있습니다. 보조 코드 마스터 차트.

17. 어떻게 제 지역의 매니지 케어 플랜에 대해 더 자세히 알아보고 가장 적합한 것을 고를 수 있습니까?

각 카운티에서 이용할 수 있는 메디칼 매니지 케어 플랜에 대한 정보는 여기에서 보실 수 있습니다. 메디칼 매니지 케어 헬스 플랜 안내서.

헬스 케어 옵션 (캘리포니아 보건국 서비스) 웹 사이트에서 2-플랜, GMC 및 지역 모델 메디칼 매니지 케어 플랜에 대한 일반 정보를 찾을 수 있습니다. 배우기.

여기에서 플랜을 비교할 수 있습니다. 선택하기.

2-플랜, GMC 및 지역 모델 메디칼 매니지 케어 플랜에 대한 일반 등록 정보는 여기에서 확인할 수 있습니다. 등록하기.

등록 고지 사항 및 각 플랜의 구체적인 정보 제공 자료 (보험 보상 증빙 자료 등)와 같은 특정 등록 정보는 여기에서 확인할 수 있습니다. 건강 플랜 자료.

2-플랜, GMC 및 지역 모델 메디칼 매니지 케어 플랜에 대한 특정 등록 양식은 여기에서 찾을 수 있습니다. 등록 양식 작성에 대한 안내는 여기에 있습니다. 등록.

헬스 케어 옵션(Health Care Options)에 직접 문의하여 2-플랜, GMC 및 지역 모델 계획에 대해 알아볼 수도 있습니다. 1-800-430-4263에서 직접 헬스 케어 옵션에 전화 할 수 있습니다. 기타 헬스 케어 옵션 연락처 정보는 여기에서 확인할 수 있습니다. HCO문의하기 영어 이외의 언어에 대한 헬스 케어 옵션 연락처도 있습니다. 다음은 전화 번호 목록입니다.

헬스 케어 옵션 (캘리포니아 보건부) 연락처

언어 전화번호
아랍어   1-800-576-6881 
아르메니아어  1-800-840-5032
캄보디아어  1-800-430-5005
광둥어 1-800-430-6006
영어 1-800-430-4263
페르시아어 1-800-840-5034
몽족어 1-800-430-2022
한국어  1-800-576-6883
라오스어 1-800-430-4091
만다린어 1-800-576-6885
러시아어 1-800-430-7007
스페인어 1-800-430-3003
타갈로그어 1-800-576-6890
베트남어 1-800-430-8008
청각장애인통신 1-800-430-7077

 

  • 1. PACE에 등록된 수혜자 (AIDS 면제, 의료 면제 요청을 한 메디칼 단독 수혜자) 제외, SCAN에 등록된 사람 제외. 2020 면제, 19 페이지

 

 

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