메디칼 EPSDT 프로그램에 따른 아동 및 청소년 특별 서비스

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4월 18, 2018
#5526.03

메디칼 EPSDT 프로그램에 따른 아동 및 청소년 특별 서비스

이 펍은 EPSDT에 대해 알려줍니다. EPSDT는 조기 및 정기 검사, 진단 및 치료를 의미합니다. Medi-Cal 혜택입니다. Medi-Cal은 저소득층 및 의료 비용 지불 능력이 제한된 사람들에게 의료 서비스를 제공합니다. 21 세 미만이고 전체 범위 Medi-Cal을 가지고있는 경우 EPSDT를받습니다. 다양한 건강 관리 혜택을 제공합니다. 이 펍은 이러한 이점에 대해 알려줍니다. Medi-Cal 결정에 만족하지 않는 경우 어떻게해야하는지 알려줍니다.

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1. EPSDT에 따라 메디칼로부터 어떤 서비스를1 받을 수 있습니까?

EPSDT는 조기 및 정기 검진 진단 및 치료를 의미합니다. EPSDT는 메디칼 혜택입니다. 귀하가 21세 이하이고 메디칼 전범위 혜택을 받는다면,2 EPSDT 혜택을 받게 됩니다.3

EPSDT는 귀하에게 많은 헬스케어 혜택을 제공합니다.

정기 검사—첫째, EPSDT에 따르면 귀하에게 어떤 헬스케어가 필요할 지 결정할 수 있도록 메디칼이 반드시 정기 검사를 제공합니다. 여기에는 청력, 시력, 치과 및 정신 건강 검진이 포함됩니다. 또한 납 성분 함유 페인트 독성 검사도 포함됩니다.

진단 및 치료 서비스—둘째, 귀하에게 헬스케어가 필요하면, EPSDT는 메디칼은 반드시 귀하의 질환을 "고치고 개선"하기 위하여 진단 및 치료 서비스를 제공해야 한다고 말합니다.

메디케이드 프로그램에서 대가를 지급 받을 수 있는 모든 메디칼 케어 서비스—EPSDT는 21세 이상이 이용 가능한 일반 메디칼 서비스 목록에 페이지 있지 않은 서비스를 포함하여 폭넓은 메디칼 케어 서비스를 제공합니다. 그 이유는 캘리포니아주는 성인에게 제공할 수 있는 서비스의 한도를 정할 수 있지만 21세 미만의 수혜자인 경우 메디케이드 프로그램이 지불할 수 있는 모든 서비스를 주에서 반드시 제공해야 하기 때문입니다. 설령 주에서 성인에게 제공하지 않기로 정한 경우도 해당됩니다.

특별 치과 진료, 시력, 청력, 공인간호사(RN) 또는 면허소유 직업간호사(LVN)로부터 개인 간호(교대 간호) 서비스, 사례 관리, 소아과 주간 헬스케어, 영양 평가 및 서비스, 정신 건강 평가 및 서비스가 이에 포함됩니다. 정신 건강 평가 및 서비스에는 치료 행동 서비스(TBS), 가정내 행동 서비스(IHBS), 집중 케어 조정(ICC) 등이 포함됩니다.4

2. EPSDT는 메디칼과 어떻게 다릅니까?

EPSDT는 메디칼과 다르지 않고 케디칼의 부분입니다. 연령이 21세 미만이기 때문에 받는 특별한 혜택일 뿐입니다. EPSDT는 권한을 받은 서비스를 받기 위한 합리적이고 일반적인 의료적 필요성의 기준입니다. 이는 21세 이상의 연령이 담당 의사나 의료 전문가가 권할 경우 받게 되는 검사 및 서비스보다 더 많이 받을 수 있다는 뜻입니다. 주는 해당 서비스가 "의학적으로 필요"하다는 점에 반드시 동의해야 합니다.

3. EPSDT 의학적 필요성의 기준은 무엇입니까?

결함, 신체 및 정신적 질병과 질환을 고치고 개선할 것으로 예상할 수 있는 경우, EPSDT에 따른 서비스는 의학적으로 필요합니다.5

4. 제가 MAGI 메디칼을 받는다면 EPSDT를 받습니까?

예, 귀하의 연령이 21세 미만이라면 받습니다. 건강보험개혁법에 따라 메디칼 자격을 갖출 수 있는 사람들의 수가 확대되었습니다. 보험료 세금 공제 및 캘리포니아주 보장을 통한 비용 분담 지원은 물론, 수정된 총 조정소득(MAGI)이 이 확대된 그룹을 결정하는 재정 자격 방식이 됩니다.6 MAGI 메디칼 프로그램 혜택을 받는 사람들은 일반 메디칼 혜택을 받는 사람들과 똑같은 혜택을 받습니다.7

5. 제가 캘리포니아주 아동 서비스(CCS) 혜택을 받을 경우 어떻게 됩니까?

CCS는 특정 장애를 가진 21세 미만의 아동과 청소년을 위한 주 프로그램입니다.8 귀하는 CCS 및 메디칼을 받을 수 있습니다. CCS를 받고 있다고 해도 메디칼 아래 EPSDT에 대한 권리를 여전히 갖습니다.

6. 메디칼 관리 케어가 무엇입니까?

장애를 가진 대부분의 사람들은 현재 관리 케어 플랜을 통한 메디칼 혜택을 받습니다. 메디칼 관리 케어 플랜은 가입자들에게 헬스 서비스를 제공하는 병원, 의사, 치료사 등 헬스케어 제공자의 네트워크입니다. 메디칼 관리 케어 플랜에서, 서비스는 일반적으로 해당 플랜의 제공자에 제한됩니다.9 기본 케어 의사(PCP)른 선택하면 그/그녀는 귀하의 케어를 조정하고 필요할 경우 전문가를 추천해줄 것입니다. 이것은 메디칼이 허용하는 모든 제공자의 서비스를 받을 수 있는 유료서비스 메디칼(경우에 따라 "전통", "직통", 또는 "일반" 메디칼이라고도 함)과는 다릅니다. 페이지

7. 제가 메디칼 관리 케어를 받는다면 여전히 EPSDT를 받게 됩니까?

예, 그렇습니다. 메디칼 관리 케어 플랜을 통하여 메디칼 서비스를 받는다면 여전히 EPSDT 혜택을 받게 됩니다. 유료서비스 메디칼을 받을 때와 똑같은 권리를 갖게 되는 것입니다.

8. 제가 메디칼 관리 케어를 받는다면 EPSDT는 어떤 작용을 합니까?

메디칼 관리 케어 플랜은 주 및 연방법에 따라 반드시 귀하에게 EPSDT 혜택을 제공해야 합니다. 서비스 허가 여부를 결정할 때 EPSDT 의학 필요성 기준이 반드시 적용되어야 합니다. 메디칼 관리 케어 플랜은 포괄적인 사례 관리, 조정 케어를 반드시 제공해야 하고, 학교, 지역 센터 또는 기타 프로그램이 해당 서비스를 제공할 수 있다고 할지라도 모든 의학적 필요 서비스를 제공하는 일차적 책임을 져야 합니다. 메디칼 관리 케어 플랜이 책임을 다하기 전에 아동은 이러한 프로그램의 서비스를 소진할 필요가 없습니다. 관리 케어에 속하면서도 메디칼 관리 케어 플랜이 제공해야 할 책임이 없는 서비스가 있습니다. 이러한 서비스에는 덴티칼 프로그램이 보장하는 덴탈 서비스와 전문 정신 건강 서비스가 포함됩니다.10

9. 저의 관리 케어 플랜 결정이 만족스럽지 않습니다. 무엇을 할 수 있습니까?

해당 서비스가 왜 거부 또는 축소되었는지에 대한 이유와 메디칼 관리 케어 플랜이 사용한 의학적 필요 기준을 읽어보십시오. 귀하의 메디칼 관리 케어 플랜이 해당 거부의 이유로 EPSDT를 언급하지 않는다면 잘못된 의학적 필요 기준을 사용했을 수 있습니다. 귀하의 메디칼 관리 케어 플랜이 해당 페이지 서비스가 보장되지 않기 때문에 "아니오"라고 말한 경우, 이는 EPSDT를 통하여 이용 가능한 특별 혜택을 아마도 고려하지 않았다는 뜻입니다.

귀하의 메디칼 관리 케어 플랜 결정이 불만족스럽다면 고충 및/또는 항소를 제출할 수 있습니다. 2017년 7월 1일부터 고충 및 항소 규정이 변경되었습니다. 자세한 정보를 원하면 다음 사이트의 문서를 참조하십시오. 모든 계획 서한 17-006

http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-006.pdf. 또한 다음 사이트에서 본 주제에 관한 간행물을 읽어보실 수 있습니다. https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

참고: 유료 서비스 Medi-Cal에 있는 경우 Medi-Cal 공정 심리를 신청할 수 있습니다.11

 

면책조항: 이 간행물은 법적 정보일 뿐 개인 상황에 대한 법적 조언이 아닙니다. 게시된 날짜를 기준으로 합니다. 우리는 정기적으로 자료를 업데이트하려고 노력합니다. 그러나 법률은 정기적으로 변경됩니다. 법이 변경되지 않았는지 확인하려면 DRC 또는 다른 법률 사무소에 문의하십시오.