각 카운티마다 카운티 정신 보건 플랜(MHP, Mental Health Plan)이 있습니다. MHP 는 직접 전문적인 정신 보건 서비스를 제공하거나 다른 의료 관계자를 통해 전문적인 정신 보건 서비스를 마련하고 지불합니다.

이 발행물은 오직 카운티 MHP 에 반대하는 불만처리 요청, 항소 그리고 공정심의회만을 논합니다. Medi-Cal 이 자금을 지원하고 있는 전문적인 정신 보건 서비스에 대해 일반적인 정보를 더 자세히 알기 원하시면, “Medi- Cal Managed Care Plan and Mental Health Services(Medi-Cal 관리 보호 플랜과 정신 보건 서비스)” 발행물 5084.01.1 을 보시기 바랍니다.

카운티 정신 보건 기관 또는 의료 관계자에서 받은 서비스가 불만족스럽거나 MHP에서 내린 결정에 동의하지 않는다면, 아래의 정보들은 귀하가 이 문제에 대해 다음 단계로 이동하는데 결정을 도울 것입니다.

불만처리 요청서는 귀하의 MHP에서의 경험에 대한 일반적인 항의서 입니다. 항소는 귀하의 정신 보건 서비스에 관련된 결정에 동의하지 않는 것 입니다. 불만처리 요청서와 항소는 둘 다 아래에 더 자세하게 설명되어 있습니다.

카운티 정신 보건에 대한 불만처리 요청서

귀하는 MHP와의 경험이 불만족스러웠다면 불만처리 요청서를 제출할 수 있습니다. 예를 들어, 관리의 질이나 제공된 서비스 또는 직원들의 태도에 대해 불만이 있는 경우입니다.2

MHP에 대한 불만처리 요청서는 어떻게 제출할 수 있나요?

귀하는MHP에 대한 불만처리 요청서를 구두로 또는 서면으로 언제든지 제출할 수 있습니다.3 각 카운티마다 모든 MHP 의료 관계자 시설에 불만처리 요청과 항소의 절차를 설명하는 공문을 게시하거나 책자를 제공해야 합니다.4 귀하는 카운티 MHP의 수신자 부담 전화에 연락하여 불만처리 요청에 대한 도움을 받을 수 있습니다. 귀하는 불만처리 요청서 양식 또는 주소가 미리 적혀있는 봉투를 의료 관계자 시설에서 받을 수 있습니다.

MHP는 귀하의 불만처리 요청을 받았다는 것을 귀하에게 알려주어야 합니다.5

불만처리 요청에 대한 결정은 언제 받게 되나요?

귀하의 MHP는 불만처리 요청을 받은지 근무일 기준으로 하루 이내로 불만처리 요청을 일지에 기록하는 방식으로 진행해야 합니다.6 귀하의 불만처리 요청에 관련된 정보 또는 불만처리 진행 상황은 MHP관계자가 제공 가능합니다.7 불만처리 요청에 대한 결정을 하고 결론을 귀하에게 알려줄 것입니다. 주법에 의하면, 캘리포니아 MHP는 불만처리 요청을 받은지 60일 이내로 결정을 하고 귀하에게 알려주어야 합니다.8

귀하의 건강을 위협하는 위급하고 심각한 상황으로 인해 불만처리 요청을 곧바로 진행해야 한다고 생각한다면 속성 불만처리 요청을 신청할 수 있습니다. MHP는 귀하의 속성 불만처리 요청을 72시간 이내에 진행할 것 입니다.9

카운티 MHP조치에 대한 항소

항소는 MHP의 조치에 대해 검토하는 것입니다. 귀하는 MHP가 부적합 결정을 했을때 항소를 신청할 수 있습니다. 귀하는 공정심의회를 신청하기 전에 항소를 신청해야 하고 항소 절차를 모두 거쳐야 합니다.10

부적합 결정이란 무엇인가?

부적합 결정은 귀하의 서비스에 영향을 미치는 MHP의 결정입니다. 부적합 결정은 아래의 7가지 사항들 중에 어떤 것이든 적용될 수 있습니다:

1. 귀하가 서비스에 대해 접근 제한 또는 거부 당한 경우,
2. 귀하의 서비스가 줄었거나 정지되었거나 끝난 경우,
3. 귀하의 MHP가 서비스에 대한 지불을 거부한 경우,
4. 귀하의 서비스가 적절한 시기에 제공되지 않은 경우,
5. MHP가 일반 진정서와 항소에 대해 정해진 시간내에 결정하지 않은 경우,
6. 의료 관계자와의 접근성이 적은 시골 지역에 거주하면서 네트워크 외의 곳에서 서비스를 제공 받는 것에 대한 권리를 거부 당한 경우, 또는
7. 본인 비용부담, 코페이, 보험료, 공제액, 공동 보험금 및 보험 가입자의 금융 부채에 대한 분쟁 요청을 거부 당한 경우11

의료 관계자가 수혜자의 서비스를 위해 신청한MHP 승인 요청을 MHP가 거절하거나 수정할 경우, MHP는 귀하에게 조치 통지서를 제공해야 합니다.12 MHP는 조치 통지서에 MHP가 부적합 결정의 결정 사실을 귀하에게 서면으로 알려주어야 합니다.

귀하는 MHP 에서 조치 통지서를 받은 날로부터 60일 이내에 일반 또는 속성 항소를 신청해야 합니다.13

조치 통지서를 받지 않은 상태에서 귀하의 서비스가 거부, 축소, 일시 중지, 또는 해지된 경우에도, 최대한 빨리 항소를 신청해야 합니다.

항소 신청은 어떻게 하나요?

일반 항소는 구두 또는 서면으로 신청할 수 있습니다. 항소를 구두로 신청했다면 반드시 서면 항소가 뒤따라야 합니다.14 서면 항소의 복사본을 기록으로 가지고 있어야 합니다.

귀하의 MHP는 항소를 받은날로 부터 5일 이내로 서면 통지서를 보냄으로써 항소를 받았다는 것을 귀하에게 알려주어야 합니다.15

항소를 신청해도 혜택을 계속 받을 수 있나요?

귀하가 항소 절차를 진행하는 동안에도 혜택을 계속 받기 위해서는 조치 통지서를 받은날로 부터 10일 이내로 또는 결정 발효일 (둘 중 더 늦은 날짜) 전에 “보조금 지급 미결”을 반드시 요청해야 합니다.16

항소에 대한 결정은 언제 받을 수 있나요?

캘리포니아 법에 의하면, 귀하의 MHP는 항소를 받은 날로부터 45일 이내로 결정을 발행해야 합니다.17 MHP는 귀하가 기간 연장을 요청하거나MHP가 추가 정보가 필요하다 결정하고 귀하가 연장에 대해 수긍 했을 경우, MHP는 추가적으로14일의 연장 기간을 요청할 수 있습니다.18

귀하의 MHP가 항소에 대해 결정을 하면 결정을 설명하는 항소 해결 통지서를 귀하에게 보낼 것입니다. 항소 해결 통지서에는 해결 절차의 결과, 완료 날짜, 주 공정심의회를 신청할 수 있는 권리와 이를 신청하는 방법 그리고 심의회가미결된 동안 혜택을 받을 수 있고 이를 신청할 수 있는 권리와 신청하는 방법이 포함되어 있어야 합니다.19

카운티 정신 보건과의 속성 항소

귀하와 귀하의 의사가 일반적으로 시간이 오래 걸리는 항소가 귀하의 건강, 인생 또는 최대의 기능을 유지하는 능력을 위태롭게 한다고 판단되면 카운티 정신 보건에 속성 항소를 신청할 수 있습니다.20

속성 항소를MHP에 구두로 신청할 수 있습니다. 일반 항소와는 달리 속성 항소는 구두 신청 후에 서면이 뒤따르지 않아도 됩니다.21 하지만 귀하를 위해서 언제나 기록을 위해 사본을 보관하시기를 제안합니다.

MHP 는 속성 항소를 받았다는 것을 귀하에게 알려줄 것입니다.22

속성 항소에 대한 결정은 언제 받을 수 있나요?

캘리포니아 법에 의하면, 귀하의MHP는 항소를 받은지 근무일 기준3일 이내로 귀하에게 알려주어야 합니다.23 귀하가 연장신청을 할 경우나 MHP가 추가 정보가 필요하다고 보여지는 경우, MHP는14일을 더 추가적으로 받을 수 있습니다.24

주 공정심의회 주 공정심의회는 귀하의 MHP가 내린 결정이나 조치를 검토하는 것입니다. 귀하의 항소에 대한MHP의 결정에 이의가 있다면 공정심의회를 신청할 수 있습니다.25

주 공정심의회는 어떻게 신청하나요?

2017년 7월 이후로는 주 공정심의회를 신청하기 전에 반드시 항소를 먼저 신청해야 합니다. 내부 항소 절차는 위의 정보를 참고하시기 바랍니다.

항소 절차를 거친 후, MHP의 결정에 이의가 있다면 캘리포니아 사회복지부와의 주 공정심의회를 신청할 수 있습니다.26 주 공정심의회는 MHP상 귀하의 권리를 독립적으로 검토합니다.

귀하의 MHP는 귀하에게 공정심의회를 신청할 수 있는 권리와 신청하는 방법에 대한 정보를 제공해야 합니다.27

MHP가 통지를 하지 않거나 통지서나 타이밍 요건 사항을 따르지 않은 경우, 귀하는 주 공정심의회를 신청할 수 있습니다.28

귀하는 MHP가 항소 결정을한 날로 부터 120일 이내로 주 공정심의회를 신청할 수 있습니다.29 MHP로부터 결정에 관한 내용을 서면으로 받지 못하면 주 공정심의회를 최대한 빠른 시일내로 신청해야 합니다.

• 1. 참고 자료: Cal. 보건 &휴먼 서비스 기관, MHSUDS 정보 공지 No. 16-061, Medi-Cal 관리 보호 보건 플랜에 등록된 수혜자에게 Medi-Cal 전문 정신 보건 서비스를 제공하는 정신 보건 플랜의 책임에 대한 규정 (http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MHSUDS%20Information%20Notices/MHSUDS_16-061.pdf)(2016).
• 2. 2 연방 규정집(C.F.R. Code of Federal Regulations) §438.400(b).
• 3. 42 C.F.R. § 438.402(c)(3)(ii); 9 C.C.R. §1850.206(a).
• 4. 9 캘리포니아 주 규정집(C.C.R. California Code of Regulations) §1850.205(c)(1)(B).
• 5. 42 C.F.R. §438.406(b)(1); 9 C.C.R. §1850.205(d)(4).
• 6. 9 C.C.R. §1850.205(d)(1).
• 7. 9 C.C.R. §1850.205(d)(3).
• 8. 9 C.C.R. §1850.206(b); 하지만 주의할 점은, 연방법에 의하면 MHP들은 진정서를 90일 이내로 해결해야 합니다. 42 C.F.R. §438.408(b)(1).
• 9. Cal. 보건 & 안전 코드 §1368.01(b).
• 10. Cal. 보건 & 안전 코드 §1368.01(b).
• 11. 42 C.F.R. §438.408(f)(i).
• 12. 42 C.F.R. §438.400(b).
• 13. 9 C.C.R. §1850.210(a).
• 14. 42 C.F.R. §438.402(c)(3)(ii); 9 C.C.R. §1850.207(a-b).
• 15. 42 C.F.R. §438.406(b)(2)(1); 9 C.C.R. §1850.205(d)(4).
• 16. 42 C.F.R. §438.420(a-c).
• 17. 9 C.C.R. §1850.207(c). 연방 타임라인은 다르다는 것을 주의해야 합니다. 연방법에 의하면, 귀하의 MHP는 일반 항소를 받은지 30일 이내로 결정을 항소 해결 통지서라는 것을 통해 귀하에게 발행해야 합니다. 42 C.F.R. §438.408(b)(2-3).
• 18. Id. 귀하가 기간 연장을 요청하거나MHP가 추가 정보가 필요하다 결정하고 귀하가 연장에 대해 수긍 했을 경우, MHP는 14일의 기간이 추가적으로 연장됩니다. 42 C.F.R. §438.408(c)(1)(i-ii). MHP가 정해진 기간내에 결정을 발행하지 않는 경우, 거절로 받아들입니다. Cal. 보건 & 휴먼 서비스 기관, 올 플랜 레터 17-006, 진정서와 항소 요건사항과 개정된 통지 템플렛 그리고 “당신의 권리” 첨부 (2017).
• 19. 42 C.F.R. §438.408(e).
• 20. 42 C.F.R. §438.410(a); 9 C.C.R. § 1850.208(a).
• 21. 42 C.F.R. §438.406(b)(3); 9 C.C.R. §1850.208(b).
• 22. 42 C.F.R. §438.406(b)(1); 9 C.C.R. §1850.205(d)(4).
• 23. 9 C.C.R. §1850.208(d). 연방 타임라인은 다르다는 것을 주의해야 합니다. 연방법에 의하면, 귀하의 MHP는 항소를 받은지 72시간 이내로 결정을 귀하에게 통지해야 합니다.
• 24. 귀하가 연장신청을 할 경우나 MHP가 추가 정보가 필요하다고 보여지는 경우, MHP는 결정하는데14일이 더 추가될 수 있습니다.
• 25. 42 C.F.R. §438.402(c)(1)(i).
• 26. 42 C.F.R. §438.402(c)(1)(i).
• 27. 42 C.F.R. §438.408(e)(i); 9 C.C.R. 1850.207(h)(3).
• 28. 42 C.F.R. §438.408(f)(1)(ii).
• 29. 42 C.F.R. §438.408(2).