캘리포니아주 입법부는 헬스케어 서비스국(DHCS)의 전체아동 모델 프로그램 수립을 허가했습니다. 본 프로그램을 통하여 캘리포니아 아동 서비스(CCS) 프로그램에서 보장하는 서비스가 메디칼 관리 케어 플랜에 합병될 것입니다. 이는 모든 CCS 및 비CCS 서비스가 메디칼 관리 케어 플랜에 의하여 권한을 부여받고 제공된다는 뜻입니다. 전체 아동 모델 프로그램은 2018년 7월 1일 이후 21개 카운티에서 시행될 예정입니다.1

본 간행물은 전체아동 모델 프로그램을 다룹니다. 참고: 본 간행물의 내용은 CCS 자격을 갖춘 아동과 메디칼 관리 케어 플랜 및 전체 아동 모델에 참여하는 카운티를 통해 메디칼2 전체 범위를 보장받는 청소년에게 적용됩니다.

1. CCS는 무엇입니까?

CCS는 아동과 감염 질환, 신경계 및 안과 질환 등의 특정 건강 질환을 가진 21세 이하의 청소년을 위한 주 프로그램입니다. 본 프로그램을 통하여 CCS 조건의 질환에 필요한 헬스케어를 받게 됩니다.3

CCS 조건에 맞는 아동과 메디칼 수혜를 받는 청소년의 비율이 높습니다. 메디칼4 수혜자 중 많은 비율이 메디칼 관리 케어 플랜에 등록되어있습니다. 일부 아동은 CCS 적용만 받습니다.

현재 CCS 혜택을 받는 아동은 메디칼 관리 케어 플랜을 받고, 유료 서비스(FFS) 제도에서 CCS 해당 질환을 위한 특별 케어를 받습니다.5 이들은 메디칼 관리 케어 플랜을 통해서 1차 진료 및 일부 행동 케어를 받고 있습니다. 이는 다양한 개별 시스템을 통해서 케어를 받는다는 뜻입니다.

전체아동 모델 프로그램의 기본 목표는 “CCS 건강 질환에만 국한된 것이 아닌 아동의 전 범위 필요를 포함하여 전체 아동에게 [초점]을 두어 포괄적인 진료를 [제공]하는 것입니다."6

2. 어느 카운티와 메디칼 관리 케어 플랜이 전체아동 모델 프로그램에 참여합니까?7

2018년 7월 1일 시작 (세 개의 플랜과 여섯 개의 카운티):

샌 루이스 오비스포(San Luis Obispo) 및 산타 바바라(Santa Barbara) 카운티의 CenCal Health.

산마테오(San Mateo) 카운티의 Health Plan of San Mateo.

머세드(Merced), 몬테레이(Monterey) 및 산타 크루즈(Santa Cruz) 카운티의 Central California Alliance

2019년 1월 1일 시작 (두 개의 플랜과 열다섯 개의 카운티):

델 노르테(Del Norte), 험볼트(Humboldt), 레이크(Lake), 라센(Lassen), 마린(Marin), 멘도시노(Mendocino), 모독(Modoc), 나파(Napa), 시스키유(Siskiyou), 셔터(Shasta), 솔라노(Solano), 소노마(Sonoma), 트리니티(Trinity), 욜로(Yolo) 카운티의 .Partnership HealthPlan of California

오렌지(Orange)카운티의 CalOptima

3. 저의 아이가 전체아동 모델 프로그램으로 전환될 경우 이것을 어떻게 알 수 있습니까? 

귀하의 아동은 본 변경 전 30일, 60일, 90일 전에 통지를 받을 것입니다.8 또한 메디칼 관리 케어 플랜에서 귀하에게 연락할 것입니다.9

4. 저는 모독(Modoc) 카운티에 삽니다. 저의 아이는 CCS 혜택을 받지만 메디칼 전범위 보장은 받지 못합니다. 저의 아이가 전체아동 모델 프로그램에 등록될까요?

아닙니다. 전체아동 모델 프로그램에 가입되려면 귀하의 자녀는 반드시 메디칼10 전범위 혜택을 받아야 합니다. 귀하의 자녀는 과거와 마찬가지로 계속해서 CCS 서비스를 받을 것입니다.

5. 저의 아이는 CCS 혜택을 받지만 메디칼 관리 케어는 받지 않습니다. 해당 CCS가 영향을 받을까요?

아닙니다. CCS 주 전용 혜택을 받는 아동과 메디칼 및 기타 헬스 보장을 받는 아동은 현재와 마찬가지로 서비스를 계속 받게 됩니다.11 메디칼 혜택을 받지 않는 아동을 위한 CCS 서비스는 계속해서 FFS 기반으로 적용됩니다.12

6. 한때 전체아동 모델 프로그램 대상이었던 저의 아이의 CCS 혜택은 바뀔까요?

아닙니다. 귀하의 자녀는 의학적으로 필요하다면 CCS 패널 제공자, 전문 케어 센터, 소아과 급성 치료 병원, 제약 및 기타 서비스 등에서 제공하는 동일한 혜택을 계속 받을 것입니다.13

7. 저의 아이가 담당 CCS 의사와 의료 전문가를 계속 볼 수 있습니까?

그들이 메디칼 관리 케어의 제공자 네트워크에 속해있다면 귀하의 자녀는 동일한 CCS 의사 및 의료 전문가를 볼 수 있습니다. 그렇지 않을 경우 귀하의 자녀는 전체아동 모델 프로그램으로 옮긴 후 최대 12개월 동안 해당 의사와 의료 전문가를 볼 수 있습니다.14 12개월의 기간은 특정 환경에 따라 연장될 수 있습니다.

전체아동 모델 프로그램에 참여하지 않는 카운티의 CCS 프로그램과 메디칼 관리 케어 플랜에 변경 사항이 있을까요?

아닙니다.

8. 저의 아이의 CCS 서비스에 관하여 메디칼 관리 케어가 맡는 책임은 무엇입니까?

귀하의 자녀가 받는 메디칼 관리 케어 플랜은 서비스를 승인하고 사례관리를 제공하고 CCS 서비스를 조정할 것입니다.15 일부 CCS 행정 기능의 경우, 현재는 카운티 CCS 프로그램의 책임을 맡고 있는데, 앞으로 메디칼 관리 케어 플랜으로 이전될 것입니다. 이러한 기능에는 사무 및 클레임 지원과 제공자에게 CCS 관련 서비스에 대한 상관 업무 등이 포함됩니다.16 카운티 CCS 프로그램은 메디칼 요법 단위 서비스를 계속 담당할 것입니다.17

9. 지역 카운티 CCS 사무소는 전체아동 모델 프로그램 아래 모든 일에 대한 책임을 맡게 됩니까?

예, 맞습니다. 카운티는 계속해서 CCS 자격 결정 및 자격 항소18를 담당하고, 메디칼 요법 단위 프로그램 및 의료 요법 컨퍼런스 서비스를 관리합니다.19

10. 메디칼 관리 케어 플랜이 제 아이의 CCS 서비스 수혜를 거부할 경우 어떻게 됩니까?

항소할 수 있습니다. CCS 항소 과정을 이용하는 것보다는 모든 메디칼 관리 케어 플랜이 반드시 따라야 할 항소 및 고충 절차를 따르게 됩니다. 일반적으로 말해서, 귀하는 불리한 혜택 결정(ABD) 통지 날짜로부터 60일 이내에 항소할 수 있습니다. 메디칼 관리 케어 플랜은 항소를 받은 이후 달력 기준 5일이 지난 후, 30일 이내에 이에 대한 결정을 귀하에게 알려줘야 합니다.20 귀하는 해당 결정 날짜로부터 120일 동안 주 공청회를 요청할 수 있습니다.21

11. CCS 번호가 매겨진 레터는 어떻습니까22, – 여전히 적용됩니까?

예. 지침이라는 면에서 그렇습니다. 번호가 매겨진 레터 지침과 일치하는 서비스 권한 요청이 승인될 것입니다. 하지만 관리 케어 플랜은 연방 법에 따라 아동 및 청소년을 위한 더 넓고 때로는 더 포괄적인 혜택 범위를 따라야 합니다.23

• 1. Patricia McClelland, 건강관리부서 보건 시스템 본부장의 카운티 캘리포니아 아동 서비스 CCS)에 대한 서신(2017년1월)은 전체 아동 모델(WCM) 시행을 위한 카운티 지침 참조; 캘리포니아 건강 관리 서비스부서, 캘리포니아 아동 서비스(CCS) 전체 아동 모델 (WCM) 참조, (2018년 5월 29일 최근 방문) 캘리포니아 아동 서비스(CCS) 전체 아동 모델 (WCM).
• 2. 전체 범위 메디칼은 귀하가 메디칼 프로그램 하에서 모든 혜택을 받을 권리가 있음을 의미합니다. 전체 범위의 메디컬 혜택을 받을 이민 자격과 관계 없이 2016년 5월부터 유효하며, 19세 미만의 아이들에게 적용됩니다.
• 3. CCS에 대한 자세한 정보는 다음 참조 California Children's Services.
• 4. 더 자세한 정보는 다음 참조 프로그램 개요.
• 5. FFS는 CCS 또는 메디칼과 같은 특정 건강 보험을 수락하는 모든 제공자에게 돌아갈 수 있음을 의미합니다. 제공자는 모든 방문 또는 서비스로 상환을 받습니다. 관리 케어로, 주정부는 건강 플랜과 계약하여 등록된 1인당 월보험료와 대체하여 사람들에게 혜택을 제공합니다.
• 6. 캘리포니아 건강 관리 서비스부, 캘리포니아 아동 서비스 프로그램 (CCS) 자문 그룹, (2018년 6월 11일 마지막 방문) 캘리포니아 아동 서비스 (CCS) 자문 그룹.
• 7. 캘리포니아 건강 관리 서비스부, 캘리포니아 아동 서비스부 전체 아동 모델 개요, pp. 16-17, (2018년 5월 18일) 캘리포니아 아동 서비스 전체 아동 모델 개요.
• 8. Id. 27에서
• 9. 캘리포니아 건강 관리 서비스부, 캘리포니아 아동 서비스 프로그램 (CCS) 전체 아동 모델 자주 묻는 질문들 p. 3, (2017년 8월 최근 업데이트) 캘리포니아 아동 서비스 프로그램(CCS) 전체 아동 모델 자주 묻는 질문.
• 10. Id. at 2. 포함 그룹은 Welf. & Inst. Code § 14007.8에 근거하여 이민 상태를 충족하지 못한 18세까지의 아이 및 청소년을 포함하여 메디칼 자격이 없는 아동 및 청소년 또는 19세 또는 20세로 전체 범위의 메디칼 자격이 없는 아동 또는 청소년을 포함합니다.
• 11. 오렌지 카운티의 CalOptima와 같은 카운티 운영 건강 시스템에서는 파트너십 카운티 및 메디칼 관리 케어에 등록된 San Mateo 건강 플랜은 다른 의료 보험 혜택을 받는 모든 메디칼 수혜자에게 의무 사항입니다. Medi-Cal관리 케어 등록은 기타 나열된 전체 아동 프로그램 카운티에서 다른 건강 관리를 커버하는 사람들에게는 자발적입니다.
• 12. Id. 4에서
• 13. Id. 3에서
• 14. Id.
• 15. Id. at 2-3.
• 16. Patricia McClelland, 건강관리부서 보건 시스템 본부장의 카운티 캘리포니아 아동 서비스 CCS)에 대한 서신(2017년1월) 다음에서 이용가능 전체 아동 모델(WCM) 구현을 위한 카운디 가이드.
• 17. 캘리포니아 건강 관리 서비스부, 캘리포니아 아동 서비스 프로그램 (CCS) 전체 아동 모델 자주 묻는 질문들, p. 9, (2017년 8월 최근 업데이트) 캘리포니아 서비스 프로그램(CCS) 전체 아동 모델 자주 묻는 질문.
• 18. Patricia McClelland, 건강관리부서 보건 시스템 본부장의 카운티 캘리포니아 아동 서비스 CCS)에 대한 서신(2017년1월) 다음에서 이용가능 전체 아동 모델(WCM)구현을 위한 카운디 가이드; 캘리포니아 건강 관리 서비스부, 캘리포니아 아동 서비스 프로그램 (CCS) 전체 아동 모델 자주 묻는 질문들, p. 3, (last updated August 2017) 캘리포니아 아동 서비스 프로그램(CCS) 전체 아동 모델 자주 묻는 질문.
• 19. Id. 5-6에서
• 20. 자녀의 건강 상태가 위험할 경우 신속한 심사를 요청할 수 있습니다. 메디칼 케어 플랜은 그 결정을 여러분이 알 수 있도록 심사 신청일로부터 72시간입니다.
• 21. 캘리포니아 건강 복지국, 건강관리 서비스부, 캘리포니아 아동 서비스 전체 아동 모델에 대한 불만, 이의 제기 및 공정한 청문회 절차, p. 4-5, (2016년11월) 캘리포니아 아동 서비스(CCS) 전체 아동 모델(WCM) 불만, 이의제기, 공정한 청문회 절차; 또한 심사 및 불만에 대한 간행물은 다음을 참조하십시오. 메디칼 관리 케어: 심사 및 불만.
• 22. 더 많은 정보는 다음을 참조하십시오.캘리포니아 아동 서비스 - 서신
• 23. EPSDT에 따른 관리 케어 의무 설명 - 21세 미만의 Medi-Cal 수혜자를 위한 초기 및 정기 검진, 진단 및 치료 서비스. 초기 및 정기 검진, 진단, 치료 서비스를 위한 필요사항 및 21세 이하의 메디칼 수혜자들을 위한 진단 및 치료 서비스.