ដោយអនុលោមតាមច្បាប់ស្ដីពីប្រជាជនអាមេរិកដែលមានពិការភាព អ្នកមានសិទ្ធិ​ទទួលបានទីកន្លែងស្នាក់នៅសមរម្យនៅកន្លែងធ្វើការ។ ប្រការនេះ រួមមានទាំងទីកន្លែងស្នាក់នៅដែលអ្នកត្រូវការ ក្នុងអំឡុងពេល​នៃការផ្ទុះជំងឺរាតត្បាតកូវីដ​19 ដើម្បីជួយអ្នកឲ្យនៅតែមានសុខភាពល្អ និងអាចបន្តបំពេញការងារបាន​។  គំរូលិខិតនេះ អាចត្រូវបានប្រើប្រាស់ដើម្បីស្នើសុំនិយោជករបស់អ្នក ឬកន្លែងធ្វើការនៅពេលអនាគតរបស់អ្នក នូវទីកន្លែងស្នាក់នៅសមរម្យដែលអ្នក​ត្រូវការ នៅក្នុងដំណាក់កាលនៃការជ្រើសរើសចូលបម្រើការងារ ឬ​សម្រាប់ការងាររបស់អ្នក​។

[កាលបរិច្ឆេទ]
ជូនចំពោះ [និយោជក]៖

ខ្ញុំសរសេរលិខិតនេះដើម្បីស្នើសុំ\ទីកន្លែងស្នាក់នៅសមរម្យ\សម្រាប់ពិការភាពរបស់ខ្ញុំ​។ ខ្ញុំ គឺជា [និយោជិកនៃ/កំពុងដាក់ពាក្យសុំបម្រើការងារនៅ]​​ [អង្គភាព​សាធារណៈ]។ ខ្ញុំក៏ [ត្រូវអនុវត្តបទបញ្ជាឲ្យស្ថិតនៅតែក្នុងផ្ទះ​/​មានហានិភ័យ​ខ្ពស់ក្នុងការ​កើតភាពស្មុគស្មាញនៃ​ជំងឺកូវីដ19 ដោយសារតែពិការភាព​របស់ខ្ញុំ]។  ដោយ​​សារតែពិការភាពរបស់ខ្ញុំ ខ្ញុំចាំបាច់ត្រូវមានការប្រុងប្រយ័ត្នបន្ថែម​ដើម្បីការពា​រ​ខ្លួនខ្ញុំពីជំងឺកូវីដ19។ ខ្ញុំត្រូវការទីកន្លែងស្នាក់នៅដូចខាងក្រោម៖ [រាយទីកន្លែងស្នាក់នៅ] [គ្រូពេទ្យ/គ្រូពេទ្យផ្លូវចិត្ត/អ្នកឯកទេសចិត្តវិទ្យា/គ្រូពេទ្យព្យាបាល/​បុគ្គលិ​ក​​​សង្គម/អ្នកព្យាបាលវិជ្ជាជីវៈ/បុគ្គលផ្សេងទៀត (ចូរពណ៌នា)] របស់ខ្ញុំ បានយល់ថា​ទីកន្លែងស្នាក់នៅ/ការកែប្រែទាំងនេះ មានភាពចាំបាច់ ដោយសារតែពិការភាពរបស់​ខ្ញុំ។ សូមមើលលិខិតភ្ជាប់មកជាមួយ របស់ [ឈ្មោះវេជ្ជបណ្ឌិត ​ឬ​អ្នកជំនា​ញ​]​​។ ជាងនេះទៅទៀត សូមមើលបទបញ្ជា [របស់សហព័ន្ធ រដ្ឋ ឬមូលដ្ឋាន] ដែលតម្រូវ​ឲ្យខ្ញុំស្នាក់នៅមួយកន្លែង​ក្នុងអំឡុងពេល​នៃការផ្ទុះ​ជំងឺរាតត្បាត​កូវីដ19។ ច្បាប់របស់​សហព័ន្ធនិងរដ្ឋ តម្រូវឲ្យនិយោជកផ្ដល់ទីកន្លែងស្នាក់នៅ​ដល់និយោជិក និង​អ្នកដាក់ពាក្យសុំបម្រើការងារ​ដែលមានពិការភាព។​ សូមឆ្លើយតបចំពោះសំណើសុំនេះនៅត្រឹម [កាលបរិច្ឆេទ]។ សូមទាក់ទងមកខ្ញុំតាមរយៈ [លេខទូរសព្ទនិង/ឬអាសយដ្ឋានអ៊ីម៉ែល​របស់អ្នក] ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរ។ សូមអរគុណ។

ដោយក្ដីគោរព
[ឈ្មោះរបស់អ្នក]
[អាសយដ្ឋានរបស់អ្នក]