Medi-Cal-ի կառավարվող խնամք՝ «Խնամքի շարունակելիություն»

Publications
#5545.10

Medi-Cal-ի կառավարվող խնամք՝ «Խնամքի շարունակելիություն»

Այս հրատարակությունը ձեզ պատմում է Medi-Cal-ի «խնամքի շարունակականության» մասին: Եթե ​​դուք պետք է գրանցվեք Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի պլանում, դուք կարող եք տեսնել ձեր կանոնավոր Medi-Cal առողջապահական խնամքի մատակարարին: Ահա թե ինչ է նշանակում «խնամքի շարունակականություն»: Հրապարակումը ձեզ ասում է, թե ինչ անել, եթե չկարողանաք ստանալ այն:

Եթե Դուք սովորական  Medi-Cal1 ունեք, և այժմ Ձեզ ասվում է, որ Դուք պետք է անդամագրվեք  Medi-Cal կառավարվող խնամքի ծրագրում (MCP, Managed Care Plan),2 Դուք կկարողանաք շարունակել այցելել Ձեր սովորական  Medi-Cal-ի առողջապահական խնամքի մատակարարին: Սա այն է, ինչ նշանակում է «խնամքի շարունակելիություն»:

1. Սա վերաբերո՞ւմ է իմ ներկայիս առողջապահական խնամքի որևէ մատակարարի:

Դա կախված է տարբեր հանգամանքներից: Medi-Cal-ի կանոնների համաձայն, միայն եթե Ձեր առողջապահական խնամքի մատակարարը՝

  • Medi-Cal-ի սովորական բժիշկ կամ մանկաբարձուհի է, ում Դուք այցելել եք վերջին 12 ամսվա ընթացքում. և
  • Համաձայն է աշխատել MCP-ի հետ և ընդունել MCP-ի վճարումը կամ  սովորական Medi-Cal-ի արժեքը, որն ավելի բարձր է. և
  • Խնամքին առնչվող հարցերում որակազրկում չունի:

Բարեկեցության և հաստատությունների օրենսգիրք § 14182(b)(13):  Ի հավելումն  Medi-Cal-ի ներքո առկա խնամքի շարունակելիության պաշտպանության միջոցների, Նախհանգային օրենքը, որը կիրառվում է Կառավարվող առողջապահական խնամքի վարչության (DMHC, Department of Managed Health Care) կողմից , նույնպես խնամքի շարունակելիության պաշտպանության միջոցներ է տրամադրում3 MCP-ի այն անդամների համար, ում արտոնագրում է, այդ թվում՝ Medi-Cal անդամներին:  Այն MCP-ներին չի արտոնագրում Վարչաշրջանի կազմակերպված առողջապահական համակարգերում (COHS, County Organized Health Systems) բացի COHS-ի Սան Մատեոյի առողջապահական ծրագրի (San Mateo Health4 Plan): DMHC-ն լիազորում է մնացած բոլոր MCP-ներին, որոնք ծառայում են  Medi-Cal-ի նպաստառուներին:  DMHC –ի կողմից իրականացվող խնամքի շարունակելիության նահանգային օրենքը անդամներին հնարավորություն է տալիս օգտվել լիազորված մատակարարներից.5 Medi-Cal-ի խնամքի շարունակելիությունից օգտվելու պաշտպանիչ միջոցները վերաբերում են բժիշկներին և մանկաբարձուհիներին, բայց չեն տարածվում կապակցված օժանդակ ծառայությունների վրա, ինչպիսիք են լաբորատորիայի և պատկերման ծառայությունները, ինչպես օրինակ՝ ուլտրաձայնային ստուգումը, մամոգրաֆիան, Համակարգչային տոմոգրաֆիայի (CT) և Պոզիտրոն-էմիսիոն տոմոգրաֆիայի (PET) սկանավորումները:  Դա նշանակում է, որ  COHS վարչաշրջանները (բացի Սան Մատեոն) կարող են մերժել խնամք տրամադրող բժշկի ծառայությունների շարունակելիությունը՝ միևնույն մատակարարի ներկայիս և նախկին ստուգումների արդյունքները համեմատելով:6

2. Ի՞նչ պետք է անեմ, որպեսզի կարողանամ շարունակել այցելել իմ առողջապահական խնամքի մատակարարին:

Դուք պետք է դիմեք Ձեր MCP և տեղեկացնեք, որ սա այն է, ինչը Դուք ցանկանում եք անել: Ձեր MCP-ին տրամադրեք Ձեր առողջապահական խնամքի մատակարարի կոնտակտային տվյալները, որպեսզի նա կարողանա կապ հաստատել մատակարարի հետ:   Կարևոր է Ձեր առողջապահական խնամքի մատակարարին և նրա ընդունարանին տեղյակ պահել, որ Դուք խնդրել եք թույլ տալ շարունակել այցելել այդ մատակարարին, ինչը խնամքի շարունակելիության պաշտպանության համաձայն Ձեր իրավունքն է: Մատակարարին տեղեկացրեք, որ  MCP-ն կապ կհաստատի մատակարարի հետ, և որ վճարման չափը սովորական Medi-Cal-ի կամ MCP վճարման չափի հետ նույնը կլինի, եթե ավելի բարձր է:  Ընդունարանի աշխատակցին տեղեկացրեք ,որ Դուք կհետևեք՝ պարզելու, թե արդյոք մատակարարը կապ հաստատել է MCP-ի հետ, որպեսզի Դուք կարողանաք ուղղակիորեն կապվել  MCP-ի հետ, եթե մատակարարը MCP-ից տեղեկատվություն չի ստացել:  Ճիշտ նախքան կառավարվող խնամքի անցնելը, համոզվեք, որ Դուք վերալրացրել եք Ձեր դեղատոմսերը:

3. Իմ MCP-ից պատասխան ստանալը որքա՞ն կտևի:

Ձեր MCP-ն մինչև 30 օրացուցային օր ունի՝ սկսած այն պահից, երբ նա ստանում է Ձեր խնդրանքը՝ Ձեզ տեղեկացնելու, թե արդյոք Դուք կարող եք շարունակել այցելել Ձեր առողջապահական խնամքի մատակարարին: Դուք կարող եք Ձեր խնդրանքը ներկայացնել հեռախոսով:7 Եթե կարիք ունեք այցելել Ձեր խնամքի շարունակելիության մատակարարին, որովհետև դա հրատապ է կամ առկախ պայմանավորվածություն ունեք, Ձեր MCP-ին տեղեկացրեք այդ մասին: MCP-ն պատասխանատու է երաշխավորել, որ Դուք բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ ծառայություններ եք ստանում, մինչ որոշման եք սպասում:  Գրի առեք բոլոր այն անձանց անունները և հեռախոսահամարներն, ում հետ խոսում եք: Գրի առեք, թե ինչ խոսեցիք:

4. Ի՞նչ տեղի կունենա, եթե ես փոխվեմ մեկ այլ MCP-ի՝ նախքան շարունակական խնամքի ժամանակաշրջանի  ավարտը:

 Երբ Դուք փոխվեք նոր  MCP ծրագրի, «խնամքի շարունակելիության 12-ամսյա ժամանակահատվածը կարող է կրկին վերսկսել:  Բայց եթե Դուք կրկին փոխեք, ապա նոր 12-ամսյա ժամանակաշրջան չի տրամադրվի Ձեզ:8

5. Արդյո՞ք այն բժիշկը, ում ես այցելում եմ սովորական Medi-CaI-ի շրջանակներում, կվճարվի տրամադրած ծառայությունների համար, երբ ես անցնեմ MCP, բայց նախքան ես կխնդրեմ  MCP-ից շարունակել այցելել նրան:  Ի՞նչ տեղի կունենա, եթե ես այցելեմ այդ բժշկին խնդրելուց հետո, բայց նախքան  MCP-ից դրական պատասխան ստանալը:

Պատասխանը դրական է այն ծառայությունների համար, որոնք տրամադրվել են նախքան Դուք MCP-ին կխնդրեիք Ձեր սովորական Medi-Cal բժշկին որակավորել որպես խնամքի շարունակելիության բժշկի, և պատասխանը  դրական է այն ծառայությունների համար, որոնք տրամադրվել են, նախքան Դուք MCP-ից հաստատում կստանայիք:9  Ծառայությունների համար կարող են վճարումներ չլինել, մինչև որ բժիշկը կամ որևէ մատակարար գրանցվեն որպես Ձեր խնամքի շարունակելիության բժիշկ:  Խնամքի շարունակելիությունն իրավունք է և կարող է մերժվել, միայն եթե խնամքի որակին առնչվող խնդիրներ կան, որոնք կխանգարեն բժշկին  MCP այլ անդամների ծառայություններ տրամադրել:10 Դուք կարող եք խնամքի շարունակելիության բազմաթիվ մատակարարներ ունենալ:

6. Ի՞նչ կասեք խնամքի շարունակելիության մասին, եթե ինձնից պահանջվում է Covered California ծրագրից փոխադրվել  Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի ծրագիր:

Խնամքի շարունակելիության Ձեր իրավունքները նույնն են, ինչ որ Ձեր սովորական Medi-Cal-ից կառավարվող խնամքի փոխվելու Ձեր իրավունքները:11

7. Ի՞նչ տեղի կունենա, եթե այն մասնագետը, ում ես ցանկանում եմ շարունակել այցելել իմ MCP-ում է, բայց իմ առաջնային խնամքի բժիշկների խմբի ցանցում չէ կամ գրանցվել է առողջապահական ծրագրում միայն որոշակի թվով հիվանդների ստուգելու համար, իսկ այդ տեղերն արդեն վերցված են:

Ձեր խնամքի շարունակելիությանը վերաբերող իրավունքները կիրառվում են, որովհետև Ձեզ համար այդ մասնագետը համարվում է ցանցից դուրս:  Որոշակի մասնացետի երկարաժամկետ այցելելու համար պարզեք, թե արդյոք կա՞ առաջնային խնամքի մեկ այլ մասնագետ, որին Դուք կարող եք այցելել, որպեսզի այդ մասնագետը դառնա «ցանցում առկա»:  Եթե Դուք երկու ծրագրով վարչաշրջանում եք, որտեղ գոյություն ունի տեղական ծրագիր և առևտրային ծրագիր,12 հարցրեք, թե արդյոք Դուք կաորղ եք ծառայություններն ուղղակիորեն ստանալ տեղական նախաձեռնող ծրագրից, այլ ոչ թե բժշկական խմբի միջոցով, եթե դա նշանակում է, որ Դուք կկարողանաք ցանցի միջոցով օգտվել Ձեր մասնագետի ծառայություններից:

8. Որո՞նք են խնամքի շարունակելիության իմ իրավունքները, եթե ես փոխադրվում եմ Medi-Cal MCP՝ իմ ծնողների առողջապահական ծրագրից դուրս գալուց հետո:

Դուք Medi-Cal-իխնամքի  շարունակելիության ոչ մի իրավունք չեք ունենա, բայց կարող եք իրավունքներ ունենալ «Knox-Keene Act»-ի ներքո:  Բացի այդ, նահանգային օրենքի պաշտպանության միջոցների ներքո, Դուք կարող եք շարունակել իրավունակ լինել նպաստների համար՝ Ձեր ծնողների առողջապահական ծրագրի ներքո ՝ մինչև 26 տարեկան դառնալը (կամ որը սահմանային տարիք կհամարվի)՝ շարունակվող հաշմանդամության վրա հիմնված:13

9. Որո՞նք են իմ խնամքի շարունակելիության իրավունքները, եթե ես մեկ MCP-ից մեկ այլի փոխադրվեմ և  ցանկանամ շարունակել ծառայությունները առաջին MCP-ի մատակարարի հետ:

Խնամքի շարունակելիության կանոնները կիրառվում են, ուստի Դուք կարող եք շարունակել այցելել առաջին MCP-ի մատակարարին:

10. Ի՞նչ տեղի կունենա, երբ ես փոխադրվեմ MCP, եթե ես ներկայումս ծառայություններ եմ ստանում, որոնք լիազորված են սովորական Medi-Cal-ի կողմից:

MCP-ից պահանջվում է ցանկացած ընթացիկ հաստատված բուժման լիազորության խնդրանքին ընթացք տալ՝ մինչև 60 օր կամ երբ նոր գնահատում առկա լինի:14  Բացի այդ, Medi-Cal-ի կանոնակարգերն սահմանում են, որ կամ խնամքի շարունակելիության մատակարարը կամ MCP-ի նոր մատակարարը կարող են լիազորում խնդրել  MCP-ի միջոցով՝ ծառայությունների շարունակելիության համար, որոնք նախապես լիազորվել են սովորական  Medi-Cal-ի ներքո:  Սա կոչվում է վերալիազորման խնդրանք:   Եթե մերժի կամ նվազեցնի վերալիազորման խնդրանքը, ժամանակին կատարված բողոքարկումը  Medi-Cal-ի նպաստառուին իրավունք կտա ծառաությունից շարունակել օգտվել որպես վճարվող օգնություն, որը չլուծված արդար լսում է համարվում:15

11. Իմ ընթացիկ դեղամիջոցներն ինչպե՞ս կապահովագրվեն խնամքի շարունակելիության ներքո:

Նահանգային օրենքը կօգնի Ձեզ շարունակել դեղատոմսով նշանակված դեղերն ստանալ:  Բարեկեցության և հաստատությունների Օրենսգիրք, հոդված 14185.

  1. Ոչ մի խնդիր դեղերի կամ MCP-ի դեղագիտական տեղեկատույում առկա դեղերի նոր դեղատոմսերի շարունակական լիազորման համար:16
  2. Եթե բրենդային անվանումով դեղ է նշանակվել, որն առանց բրենդային անվանման (ջեներիկ) տարբերակ չունի17 և «որը դեղատոմսով նշանակված բուժման մաս է կազմում՝ սկսած ... անմիջապես  նախքան  …անդամագրումը», կշարունակվի, մինչև որ այլևս դեղատոմսով չնշանակվի խնամքի շարունակելիության կամ ծրագրի բժշկի կողմից:18
  3. Այն դեղատոմսեիր համար, որոնք ներառում են բրենդային անվանումով դեղեր ջեներիկների հետ, [19] որոնք MCP-ի դեղագիտական տեղեկատուի մեջ առկա չեն, DHCS-ի որոշումով է, որ նախկին լիազորությունը՝ բժշկական հաստատման հետ միասին, պետք է տրամադրվի:19

Երբ դեղատոմսով նշանակումը նախնական լիզորություն է պահանջում, MCP հաստատումը պետք է կատարվի 24 ժամվա կամ մեկ աշխատանքային օրվա ընթացքում. Երբ դեղագործը որոշի, որ անհապաղ կարիք կա, 72 ժամվա համար անհրաժեշտ դեղամիջոցներ կտրամադրվեն  Medi-Cal-ի նպաստառուին:20

Բացի այդ,  Medi-Cal-ի կանոնակարգերի համաձայն, որոնք հիշատակվեցին վերոնշյալ Q&A 10-ում, Medi-Cal-ի կողմից նախկինում լիազորված դեղերի շարունակության համար ներակյացված  վերալիազորման խնդրանքի մերժումն արդար լսման որոշմամբ առկախված դեղամիջոցների շարունակական օգտագործման իրավունք է առաջ բերում, եթե մերժումը ժամանակին բողոքարկվի:

12. Ի՞նչ տեղի կունենա, եթե իմ Բժշկական բացառման խնդրանքը ((Medical Exemption Request (MER)), որը պետք է  մնա սովորական Medi-Cal-ում մերժվի և ես հայտնվեմ կառավարվող խնամքում:  Ի՞նչ կասեք իմ խնամքի շարունակելիության իրավունքերի մասին:

DHCS-ի Medi-Cal-ի կառավարվող խնամք՝ բաժինը (MMCD, Medi-Cal Managed Care Division) բոլոր ծրագրերի նամակում (All-Plan Letter) 15-001 (13 հունվարի, 2015թ.) ուղղորդում է  MCP-ին՝ MER-ը նաև համարելու խնամքի շարունակելիության խնդրանք և կապվելու Ձեզ հետ:  Սակայն մենք խորհուրդ ենք տալիս Ձեզ չսպասել, որպեսզի MCP-ն կապվի Ձեզ հետ, այլ Դուք կապվեք MCP-ի հետ, ինչպես բացատրվեց վերևում:

13. Եթե իմ MCP-ը պատասխանի «այո», ապա որքա՞ն ժամանակ ես կկարողանամ այցելել իմ առողջապահական խնամքի մատակարարին:

Սովորաբար մինչև 12 ամիս: Սա կոչվում է «խնամքի շարունակելիության երկարաձգված ժամանակահաշրջան»:  Հնարավոր է, որ Ձեր  MCP-ը համաձայնի՝ Ձեզ թույլ տալ ավելի քան 12 ամիս այցելել Ձեր առողջապահական խնամքի մատակարարին:  Դուք պետք է հարցնեք Ձեր MCP-ին:  Ձեր առաջնային խնամքի մատակարարին խնդրեք Ձեզ աջակցել Ձեր այս խնդրանքի հարցում:   Ստորև տե՛ս Q&A 14-ը:

14. Ի՞նչ տեղի կունենա, եթե իմ MCP-ն «ոչ» պատասխանի խնամքի շարունակելիության իմ խնդրանքին կամ հաշվի չառնի իմ խնդրանքը:

Բողոք ներկայացրեք

Դուք կարող եք Ձեր  MCP-ին ցանկացած պահի բողոք ներկայացնել: Ձեր MCP-ից հարցրեք, թե ինչպես պետք է դա անեք:  Եթե Ձեր խնդիրը հրատապ է (լուրջ վտանգ Ձեր առողջությանը), ապա Ձեր MCP-ն պետք է Ձեզ 3 օրվա ընթացքում որոշում տրամադրի: Եթե Ձեր խնդիրը հրատապ չէ, ապա Ձեր MCP-ն 30 օր ժամանակ ունի՝ Ձեզ որոշում տրամադրելու համար: 

Կառավարվող առողջապահական խնամքի վարչությունից օգնություն խնդրեք: 

MCP շատ ծրագրերի ներքո Դուք կարող եք գանգատ ներկայացնել Կառավարվող առողջապահական խնամքի վարչությանը (DMHC, Department of Managed Health Care)՝ (888) 466-2219 հեռախոսահամարով կամ TDD՝ (877) 688-9891 համարով, եթե Դուք գոհ չեք Ձեր MCP-ի կայացրած որոշումից կամ հրատապ խնդրի համար 3 օրվա կամ ոչ հրատապ խնդրի համար 15-ից 30 օրվա ընթացքում որոշում չեք ստացել:  Երբ MCP-ի դեմ գանգատ եք ներկայացնում,  DMHC-ին տեղյակ պահեք, որովհետև  MCP-ին բողոք կամ գանգատ ներկայացնելը պահանջվում է՝ նախքան Դուք կկարողանաք DMHC-ին գանգատ ներկայացնել:  Վերոնշյալ հեռախոսահամարն այն տեղն է, որտեղ Դուք պետք է զանգահարեք, եթե որևէ հարց ունեք Ձեր այն իրավունքների հարցով, որոնք պաշտպանվում են  DMHC-ի կողմից:   Նաև տե՛ս՝ https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint.aspx#.WBJ8JY3FA3E

Սակայն DMHC գնալն ընտրանք չէ COHS վարչաշրջաններում, բացի Սան Մատեոյի վարչաշրջանից, որովհետև COHS-ի MCP-ներից չի պահանջվել DMHC-ի կողմից արտոնագրվել

Այլ ընտրանքներ

Հնարավոր է, որ Դուք նաև ցանկանաք դիտարկել այլ ընտրանքներ, ինչպիսին է Բժշկական բացառում խնդրելը, որը Դուք կարող եք կատարել, նախքան կընդգրկվեք կառավարվող խնամքում կամ անդամագրման առաջին 90 օրվա ընթացքում:  Բժշկական բացառման խնդրանքների (MERs, Medical Exemption Requests)  վերաբերյալ հավելյալ տեղեկությունների համար տե՛ս մեր հրապարակումները՝   https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-h…; կամ զանգահարեք մեզ՝ 1 800 776-5746 հեռախոսահամարով, որպեսզի մենք Ձեզ ուղարկենք այս հրապարակումը:  Բժշկական բացառման խնդրանքը COHS վարչաշրջաններում ընտրանք չէ: 21

Մեկ այլ ընտրանքն այն մարդկանց համար, ովքեր COHS վարչաշրջանում չեն, դուրս գրվելն է  Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքից, եթե Դուք այնպիսի դասակարգման մեջ եք, որ արտոնություն ունեք այդպես անելու, ինչպիսին է օրինակ երկակի իրավունակությունը (որը և՛ Medi-Cal-ից և՛  Medicare-ից օգտվելու իրավունակությունն է) կամ այլ առողջապահական ապահովագրություն կամ Medi-Cal-ի ծախսի մասնաբաժին ունենալը:   IHSS-ի ավարտվելուց հետո Medi-Cal-ի անձնական խնամքի ծառայությունները, որոնք CCI ծրագրի մաս են կազմում և ակնկալվում են 2017թ. հուլիսի 1-ից սկսած, CCI վարչաշրջաններում երկակի իրավունակություն չի պահանջվի՝  կառավարվող խնամքում անդամագրվելու համար՝ որպես Medi-Cal-ի անձնական խնամքի ծառայություններ  (IHSS) ստանալու պայման: Սակայն, դա վերաբերում է CCI վարչաշրջաններին, այլ ոչ թե այլ վարչաշրջաններին: Medi-Cal նպաստառուներից, այդ թվում երկակի իրավունակներից, երկարաժամկետ խնամքի հաստատություններում (այսինքն ծերանոցներում) կպահանջվի անդամագրվել  Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի ծրագրում: Բոլոր վարչաշրջաններում  Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի ծրագրում անդամագրվելը պահանջվում է՝ համայնքում հիմնված տարեցների ծառայություններ (CBAS, Community-Based Adult Services) ստանալու համար, որը նախկինում կոչվում էր տարեցների առողջապահական խնամք: Եթե Դուք ծառայություններ եք ստանում Տան և համայնքում հիմնված հրաժարումից, որն իրականացվում է DHCS-ի Տնային գործառույթներից, Ձեր անդամագրումը կառավարվող խնամքին կամընտրական է, նույնիսկ

եթե Medi-Cal-ի նպաստառուն  Medi-Cal անձնական խնամքի կարիք ունի:22

Հավելյալ տեղեկությունների համար այցելեք  DHCS-ի Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի կայքէջ՝ http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Medi-CalManagedCare.aspx: Իսկ հետո սեղմեք «աջակցության գաղտնագրի աղյուսակ» ընտրանքին «Ռեսուրսներ և տեղեկություններ» բաժնի ներքո: Եթե Դուք երկակի իրավունակ եք, Դուք կկարողանաք շարունակել այցելել  Ձեր Medicare-ի վճարվող բժշկին նույնիսկ եթե  Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի ծրագրում եք:

15. Ի՞նչ տեղի կունենա, եթե MCP-ն մերժի իմ խնդրանքը՝ շարունակելու իմ շարունակելիության խնամքի մատակարարին այցելել, երբ շարունակելիության խնամքի ժամանակաշրջանն ավարտվի:

Շարունակելիության խնամքից դուրս ցանցից դուրս մատակարարի այցելելը շարունակելը սովորաբար պահանջում է ցույց տալ, որ ցանցում փորձառու և մասնագիտացված մատակարար չկա, որպեսզի հետևի առողջապահական խնամքի Ձեր կարիքներին:

Կառավարվող խնամքի դաշնային կանոնակարգերն իրավունք են տալիս որևէ պատճառով ցանկացած պահի  դուրս գալ կառավարվող խնամքի անդամությունից:  42 C.F.R. § 438.56. Անդամությունից դուրս գալու իրավունքը վերաբերում է  Medi-Cal–ի կառավարվող խնամքի բոլոր ծրագրերին, այդ թվում՝ COHS MCP-ներին: «Պատճառը» ներառում է «անդամի խնամքի կարիքներով զբաղվող փորձառու մատակարարներից օգտվելու պակաս», որը կարող է վերաբերել այն անձանց, ովքեր շատ բարդ կամ հազվադեպ հիվանդություններ կամ առողջական խնդիրներ ունեն: 42 C.F.R. § 438.56(c)(2)(v):23 MCP-ի՝ բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ ցանցից դուրս խնամքի լիազորումը անդամությունից դուրս գալու այլընտրանք է: 

Կամ դիմեք Առողջապահական  խնամքի ընտրանքներ ծրագրին (Health Care Options)՝  1-800-430-4263 հեռախոսահամարով: 

16. Այլ տեղեկություններ

Տե՛ս Առողջապահական խնամքի ծառայությունների վարչության (DHCS, Department of Health Care Services) - «ALL PLAN LETTER» 15-019-ը հետևյալ հղմամբ՝

http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/…

Անցում կատարեք այստեղ հետևյալի համար՝

Տեղեկատվություն, որը տրամադրվում է  Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի բաժնի՝ MMCD-ի կողմից.
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/EPSDT.aspx

«All Plan Letters»-ի (APL), «Duals Plan Letters»-ի (DPL) և «Policy Letters»-ի պատճենները (PL)՝ http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/EPSDT.aspx

«Խնամքի շարունակելիությունը  Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքում, Ազգային առողջապահական օրենքի ծրագրում (Managed Care, National Health Law Program)՝ https://healthlaw.org/resource/continuity-of-care-in-medi-cal/

Հաճախակի տրվող հարցերը (ՀՏՀ), որոնք վերաբերում են խնամքի շարունակելիությանը (Medi-Cal, 2014)՝ http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/ContinuityofCareFAQ.aspx:

Խնամքի շարունակելիության համար, երբ Ձեր բժիշկը, բժշկական խումբը կամ հիվանդանոցը թույլ է տալիս այցելել MCP-ին՝ https://www.dmhc.ca.gov/HealthCareinCalifornia/YourHealthCareRights/Con…

Նահանգային կանոնադրությունը տեսնելու համար այցելեք՝  http://leginfo.legislature.ca.gov/faces/codes.xhtml

Նահանգային կանոնակարգ տեսնելու համար այցելեք այստեղ և սեղմեք այն տուփը, որտեղ գրված է «Կալիֆորնիայի օրենսգրքեր և կանոնակարգեր»՝  http://www.oal.ca.gov/

Եթե Դուք չեք կարողանում տեղեկություններ ստանալ որևէ հղմամբ, զանգահարեք  Disability Rights California՝ 1 800 776-5746 հեռախոսահամարով՝ Ձեր ցանկալի տեղեկատվությունն ստանալու համար:

 

Հրաժարում պատասխանատվությունից: Այս հրապարակումը միայն իրավական տեղեկատվություն է և ձեր անհատական իրավիճակի վերաբերյալ իրավաբանական խորհրդատվություն չէ: Այն արդի է տեղադրման օրվա դրությամբ: Մենք փորձում ենք պարբերաբար թարմացնել մեր նյութերը։ Այնուամենայնիվ, օրենքները պարբերաբար փոփոխվում են։ Եթե ցանկանում եք համոզվել, որ օրենքը չի փոխվել, դիմեք DRC կամ մեկ այլ իրավաբանական գրասենյակ:

  • 1. Սովորական Medi-Cal-ը նաև հայտնի է որպես Վճարում ծառայությունների դիմաց (FFS, Fee-For-Service) Medi-Cal:  Երբ Դուք սովորական  Medi-Cal ունեք Ձեր բոլոր բժշկական ծառայությունների համար, Դուք MCP-ում չեք:
  • 2. MCP-ները առողջապահական ծրագրեր են, որոնք խնամքի վտանգ են ենթադրում՝ ուղղակիորեն նրանց մատակարարների ցանցից կամ որպես հովանոց այն բժշկական խմբերի համար, որոնք իրենց սեփական ցանցը կամ երկուսն էլ ունեն: 42 CFR § 438.2 Անդամներն ընտրում են առաջնային խնամքի մատակարար (PCP, Primary Care Physician), ում սովորաբար նրանք առաջինը պետք է այցելեն: Մեկ բացառություն.  Ընտանիքի պլանավորման և դրան առնչվող ծառայությունների դեպքում անդամները կարող են այցելել  Medi-Cal-ի ցանցում եղող կամ ցանցից դուրս մատակարարի: 42 USC § 1396d(a)(4)(c). APL 16-003 (12-23-2016): PCP-ն կարող է բուժել կամ անդամներին ուղղորդել ցանցում առկա մասնագետի կամ երբեմն ցանցից դուրս մասնագետի:
  • 3. Նահանգային օրենքով խնամքի շարունակելիության պաշտպանության միջոցները սահմանված են Առողջապահության և ապահովության օրեսնգրքի 1373.96 հոդվածում, որը «Knox-Keene» առողջապահական խնամքի ծառայության ծրագրի օրենքի մաս է կազմում: «Knox-Keene»-ն ընդգրկում է առողջապահական խնամքի առևտրային ծրագրերի մեծ մասը:
  • 4. COHS-ի հետևյալ վարչաշրջանները և ծրագրերը չեն ենթարկվում  «Knox-Keene» խնամքի շարունակելիության պաշտպանության միջոցներին՝  CalOptima (Orange). Կենտրոնական Կալիֆորնիայի առողջապահական դաշինք (Merced, Monterey, Santa Cruz. CenCal Health (San Luis Obispo, Santa Barbara). Առողջապահական համագործակցության ծրագիր (Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Marin, Mendocino, Modoc, Napa, Shasta, Siskiyou, Solano, Sonoma,Trinity, Yolo): Gold Coast Առողջապահական ծրագիր (Ventura):
  • 5. Այն մատակարարը, որն Առողջապահության և ապահովության օրենսգրքի 1345(i) հոդվածում սահմանվում է որպես «ցանկացած արհեստավարժ անձ, ծրագիր, առողջապահական հաստատություն կամ այլ անձ կամ հաստատություն, որն արտոնագրված է նահանգի կողմից՝ առողջապահական խնամքի ծառայություններ տրամադրելու համար»:   Առողջապահության և ապահովության օրենսգիրք, հոդված 1373.96(m)(3):
  • 6. 2014թ. դեկտեմբերի 3-ից DHCS-ը պատասխանում է Շահագրգիռ կողմերի խորհրդակցական հանձնաժողովի (Stakeholder Advisory Committee) հետստուգման հարցերին՝ համաձայն 2014թ. սեպտեմբերի 11-ին հանձնաժողովի հանդիպման որոշման.  Հիմնվելով «Dual Plan Letter 14-004»-ի վրա, լրացուցիչ ծառայությունները, որոնք ներառում են լաբորատոր աշխատանք կամ պատկերում, որոնք իրավունակ չեն խնամքի շարունակելիության համար:  http://www.dhcs.ca.gov/Documents/DHCS_SAC_9-11_Followup_Responses.pdf էջ 6-ում:
  • 7. DHCS APL 15-019՝ էջ 2:  «պետք է խնամքի շարունակելիության խնդրանքներ ընդունի հեռախոսով... չպետք է հայցողից խնդրի թղթի վրա կամ համակրգչային ձևաթուղթ լրացնել և ներկայացնել...»
  • 8. APL 15-019, էջ 2. DPL 15-003, էջ 3. Ավելի վաղ 2014թ.  DHCS ՀՏՀ և Q&A 4-ում նշվում է միայն մեկ 12-ամսյա ժամանակաշրջան:
  • 9. DHCS APL համարը 15-019, էջ 2-3՝ «MCP-ի գործընթացների» վերնագրի ներքո
  • 10. DHCS APL համարը 15-019, էջ՝ 2, 3.
  • 11. DHCS APL 15-019՝ էջ 5.
  • 12. Երկու ծրագրով վարչաշրջանները, որոնք տեղական նախաձեռնություն ունեն՝ Alameda, Contra Costa, Fresno, Kern, Kings, Los Angeles, Madera, Riverside, San Bernardino, San Francisco, San Joaquin, Santa Clara, Stanislaus և Tulare:
  • 13. «Knox-Keene»-ի համաձայն, Առողջապահության և ապահովության օրենսգրքի 1373(d) հոդված. CalPERS-ի համաձայն՝ https://www.calpers.ca.gov/docs/forms-publications/state-health-guide.p…; Ապահովագրության Օրենսգիրք, 10277 և 10278 հոդվածներ:
  • 14. DHCS APL 15-019՝ էջ 6.
  • 15. 22 CCR §§ 51003(c)(1)-ում DHCS-ի կանոնակարգումները (Բուժման Լիազորման խնդրանքի կամ  TAR-ի նախապես հաստատված վերալիազորման խնդրանք), 51014.1(e) (վերալիազորման խնդրանքի մերժում կամ կրճատում, որը համարվել է ծառայությունների դադարեցում) 51014.2(a) (երբ իրավունք ունի շարունակվող բժշկական աջակցության, որի լսումն առկախ է), 51014.2(d) (շարունակվող բժշկական աջակցության լիազորություն, որի լսումն առկախ է)
  • 16. Այն դեղերը, որոնք դեղագիտական տեղեկատուի մեջ չկան և նախապես լիազորություն են պահանջում, ներառում են այն դեղերը, որոնց համար արտադրողը չի համաձայնել գերավճարի վերադարձ ստանալ՝ գինը նվազեցնելու համար, այն դեղերը, որոնք թանկ են, այն դեղերը, որոնք վտանգ են ներկայացնում, որոնք պետք է գնահատվեն նախկին լիազորությամբ կամ լիազորվեն որպես աստիճանական բուժման մի մաս, և այն դեղերը, որոնց  արդյունավետության կամ ապահովության առումով մտահոգություններ կան:
  • 17. Սա մեկ աղբյուրով դեղի սահմանումն է:
  • 18. Բարեկեցության և հաստատությունների մասին օրենսգիրք 14185(b) հոդված:  Տե՛ս նաև՝  DHCS 2014թ. «Խնամքի շարունակելիությանը վերաբերող ՀՏՀ» Q&A 15 #2. 
  • 19. DHCS 2014թ. Խնամքի շարունակելիությանը վերաբերող ՀՏՀ #3:
  • 20. Բարեկեցության և հաստատությունների Օրենսգիրք, 14185(a) հոդված. 42 1396r-8(d)(5).
  • 21. 22 վարչաշրջանները, որտեղ կառավարվող խնամքը տրամադրվում է Վարչաշրջանի կողմից իրականացվող առողջապահական համակարգի (CHOS, County Operated Health System) ծրագրի միջոցով, CalOptima (Orange) են. CenCal Heralth (San Luis Obispo, Santa Barbara. Կենտրոնական Կալիֆորնիայի առողջապահական դաշինք Merced, Monterey, Santa Cruz. Gold Coast առողջապահական ծրագիր Ventura. Առողջապահական համագործակցության ծրագիր (Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Marin, Mendocino, Modoc, Napa, Shasta, Siskiyou, Solano, Sonoma, Trinity, Yolo): Սան Մատեոյի առողջապահական ծրագիր (San Mateo).
  • 22. Եթե Դուք երկակի իրավունակ լինեիք Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, San Mateo կամ Santa Clara վարչաշրջաններում, ապա այն վարչաշրջանները, որոնք մասնակցում էին Կալիֆորնիայի համակարգված խնամքի նախաձեռնությանը (CCI, [California] Coordinated Care Initiative), համաձայն առկա փաստարկի,   Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի համակարգում անդամագրվելու կարիք ունեին, որը համարվում էր միակ ձևը՝ օգտվելու անձնական խնամքի ծառայություններից  (IHSS)՝ լիազորված վարչաշրջանի կողմից, նաև նշանակում էր, որ կառավարվող խնամքին անդամագրվելն այլևս կամընտրական չէր, այլ՝ պարտադիր  Medi-Cal-ի այն նպաստառուների համար, ովքեր ծառայություններ էին ստանում NF/AH հրաժարման ներքո, որը նույնպես վարչաշրջանի կողմից լիազորված  IHSS/Medi-Cal անձնական խնամքի կարիք ուներ:  Սակայն, CCI ծրագրի  IHSS հատվածն ավարտվում է 2017թ. հուլիսի 1-ին:  Ի հակադրություն այն մեկնաբանմանը, որ  Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի ծրագրում ներառվելը պարտադիր էր այն  հրաժարված նպաստառուների համար, որոնք IHSS-ի կարիք ունեին, հետևյալն են՝ (i) ծերանոցների/ սուր առողջական խնդիրների հիվանդանոցների, տանը և համայնքում հիմնված ծառայությունների հրաժարման տրամադրման լեզուն (ii)  նահանգային երկու ծրագրով կանոանակարգերը՝  22 CCR հոդված 53887(a)(2)(A).8., որոնցով բացառվում է հրաժարվող մասնակցիների պարտադիր անդամագրումը:   Առկախ HCBS հրաժարման համար տե՛ս 1.G.-ի դիմումը էջ 3-ում և հավելված  I.3.iii.-ը էջ 268. Ընթացիկ, երկարաձգված հրաժարում 1.G. հավելվածում, էջ 6, որտեղ նշվում է, որ  թիվ 1115 հրաժարման ֆինանսական միջոցները պետք է հաշվարկվեն հրաժարման բյուջեի համեմատ:
  • 23. MCP-ի խնամքի մատակարարից օգտվելու շարունակելիության ապահովման համար շարունակելի օգտագործման լիազորում խնդրելու պատճառներից մեկը կարող է լինել այն, որ ցանցային մատակարար չլինի, ով Ձեր խնամքի կարիքներով զբաղվող  կլինիկական փորձ կունենա:  Եթե MCP-ն մերժի ցանցից դուրս մատակարարի Ձեր խնդրանքը, Դուք կարող եք բողոք ներկայացնել:  Եթե բողոքը մերժվի, Դուք կարող եք անդամությունից դուրս գալու խնդրանք ներկայացնել և՛ MCP-ին և՛ Առողջապահական խնամքի ծառայությունների վարչության  Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի բաժնին:  Անդամությունից դուրս գալու այլ հիմքերը ներառում են «խնամքի վատ որակը, պայմանագրի ներքո ապահովագրվող ծառայություններից օգտվելու բացակայություն, որը կարող է ներառել պայմանավորվածություն ձեռք բերելու կամ ծառայություններից օգտվելու անհիմն հետաձգումներ:  42 CFR § 438.56(d)(2)(v): 

 

 

Click links below for a downloadable version.