1. Ի՞նչ ծառայություններ կարող եմ ստանալ Medi-Cal-ից1 EPSDT ծրագրի շրջանակում:

EPSDT նշանակում է Վաղ և պարբերական ստուգում, ախտորոշում և բուժում (անգլ.՝ Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment):  EPSDT-ն Medi-Cal-ի նպաստ է:  Եթե ձեր տարիքը փոքր է 21-ից, և դուք ունեք ամբողջական Medi-Cal,2 դուք կստանաք EPSDT նպաստը:3

EPSDT-ի միջոցով դուք ստանում եք առողջության պահպանմանն ուղղված մի շարք նպաստներ: 

Պարբերական ստուգումներ—Առաջին՝ EPSDT-ն ասում է, որ Medi-Cal-ը պետք է ապահովի ձեզ համար առողջության պարբերական ստուգումների անցկացումը՝ որոշելու ձեր բժշկական կարիքները:  Դա ներառում է լսողության, տեսողության, ատամնաբուժական և հոգեկան առողջության կարիքները բացահայտող ստուգումները:  Այն նաև ներառում է թունավոր նյութեր պարունակող ներկերից թունավորումը:

Ախտորոշման և բուժման ծառայություններ—Երկրորդ՝ բուժսպասարկման կարիք ունենալու դեպքում EPSDT-ն ասում է, որ Medi-Cal-ը պետք է ձեզ համար ապահովի ախտորոշիչ և բուժման ծառայությունների ստացումը՝ ձեր առողջական վիճակը «շտկելու կամ մեղմելու» համար:

Ցանկացած բուժօգնություն, որի դիմաց կարող է վճարվել Medicaid ծրագրով—EPSDT-ն տրամադրում է բուժօգնության ծառայությունների լայն շրջանակ, այդ թվում՝ ծառայություններ, որոնք ընդգրկված չեն 21 տարեկան և ավելի մեծ տարիքի անձանց համար հասանելի սովորական Medi-Cal ծառայությունների ցանկում:  Դա այն պատճառով է, որ Կալիֆորնիան կարող է ընտրել սահմանափակել մեծահասակներին առաջարկվող ծառայությունները, սակայն 21 տարեկանից փոքր երեխաների համար նահանգը պետք է առաջարկի ցանկացած ծառայություն, որի համար կկարողանա վճարել Medicaid ծրագիրը, անգամ եթե նահանգն ընտրել է չտրամադրել այդ ծառայությունները մեծահասակներին:

Այդպիսի ծառայությունների օրինակներ են լրացուցիչ ատամնաբուժական, տեսողության, լսողության, անհատական բուժքրոջ (հերթափոխային բուժքույրական) ծառայությունները, որոնք մատուցում է դիպլոմավորված բուժքույրը (RN) կամ լիցենզավորված բուժքույր-դայակը (LVN), հիվանդության հսկողությունը, մանկական ցերեկային բուժխնամքը, սննդակարգի գնահատումը և ծառայությունները և հոգեկան առողջության գնահատումն ու ծառայությունները:  Հոգեկան առողջության գնահատումն ու ծառայությունները ներառում են վարքագծի թերապևտիկ կարգավորման ծառայությունները (TBS), տանը մատուցվող վարքագծի կանոնավորման ծառայությունները (IHBS) և ինտենսիվ բուժման համակարգումը (ICC):4

2. Ի՞նչով է EPSDT-ն տարբերվում Medi-Cal-ից:

EPSDT-ն չի տարբերվում Medi-Cal-ից. այն կազմում է Medi-Cal-ի մասը:   Այն պարզապես լրացուցիչ նպաստ է, որը դուք ստանում եք, քանի որ դուք 21 տարեկանից փոքր եք:  EPSDT-ն ողջամիտ, ընդհանուր սկզբունքներին համապատասխանող բժշկական անհրաժեշտության ստանդարտ է՝ թույլատրված ծառայություններն ստանալու համար:  Դա նշանակում է, որ դուք կարող եք ավելի շատ ստուգումներ անցնել և ստանալ ծառայություններ, որոնք դուք կստանայիք, եթե լինեիք 21 տարեկան կամ ավելի մեծ, եթե ձեր բժիշկը կամ բուժող մասնագետը նշանակեր: Նահանգը պետք է համաձայնի առ այն, որ ծառայությունները ներկայացնում են «բժշկական անհրաժեշտություն»:

3. Ո՞րն է EPSDT-ի բժշկական անհրաժեշտության ստանդարտը:

EPSDT ծրագրով տրամադրվող ծառայությունները համարվում են բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ, եթե դրանք կարող են ակնկալվել «թերությունները և ֆիզիկական և հոգեկան հիվանդություններն ու խնդիրները շտկելու կամ մեղմելու» համար:5

4. Արդյո՞ք ես կստանամ EPSDT, եթե ես ունեմ MAGI Medi-Cal:

Այո, եթե դուք 21 տարեկանից փոքր եք:  Մատչելի բուժսպասարկման մասին օրենքը մեծացրել է այն անձանց քանակը, ովքեր կկարողանային համապատասխանել Medi-Cal-ին:  Փոփոխված ճշգրտված համախառն եկամուտը (MAGI) այն մեթոդն է, որով որոշվում է ֆինանսական համապատասխանությունն այս ընդլայնված խմբի համար, ինչպես նաև ապահովագրավճարի հարկային արտոնությունները, իսկ ծախսային մասնաբաժինն օգնում է «Covered California»-ի միջոցով:6 MAGI Medi-Cal ծրագրում ընդգրկված անձինք ստանում են այն նույն նպաստները, ինչ տրամադրվում է սովորական Medi-Cal ծրագրով:7

5. Ի՞նչ է պատահում, եթե ես օգտվում եմ «Կալիֆորնիայի երեխաների սոցիալական ապահովության ծառայություններից» (անգլ.՝ California Children’s Services, CCS)

CCS-ը նահանգային ծրագիր է 21 տարեկանից փոքր որոշակի հաշմանդամություն ունեցող երեխաների համար:8 Դուք կարեղ եք ունենալ և՛ CCS, և՛ Medi-Cal:   Դուք այնուամենայնիվ ունեք Medi-Cal ծրագրով առաջարկվող EPSDT-ի իրավունք, անգամ եթե օգտվում եք CCS-ից: 

6. Ի՞նչ է Medi-Cal-ի կառավարվող բուժսպասարկումը:

Հաշմանդամություն ունեցող շատ մարդիկ այժմ իրենց Medi-Cal-ն ստանում են կառավարվող բուժսպասարկման ծրագրի միջոցով:  Medi-Cal-ի կառավարվող բուժսպասարկման ծրագիրը բուժսպասարկողների ցանց է՝ ներառյալ հիվանդանոցները, բժիշկները, թերապևտները և այլն, ովքեր տրամադրում են բուժսպասարկման ծառայություններ իրենց անդամներին:   Medi-Cal-ի կառավարվող բուժսպասարկման ծրագրի դեպքում դուք ընդհանուր առմամբ ունենում եք ծրագրով առաջարկվող բուժսպասարկողների ընտրության սահմանափակում:9 Դուք ընտրում եք հիմնական բուժող բժշկին (PCP), ով համակարգում է ձեր բուժսպասարկումը և անհրաժեշտության դեպքում՝ ուղղորդում է ձեզ մասնագետի մոտ:   Սա տարբերվում է վճարովի Medi-Cal-ից (երբեմն կոչվում է «ավանդական», «ուղիղ» կամ «սովորական» Medi-Cal),   որտեղ դուք կարող եք գնալ ցանկացած բուժսպասարկողի մոտ, ով ընդունում է Medi-Cal-ը: 

7. Արդյո՞ք ես կստանամ EPSDT, եթե ես ընդգրկված եմ Medi-Cal-ի կառավարվող բուժսպասարկման ծրագրում:

Այո։  Եթե դուք Medi-Cal-ի կառավարվող բուժսպասարկման ծրագրի միջոցով ստանում եք Medi-Cal, դուք այնուամենայնիվ կստանաք EPSDT նպաստները:  Դուք ունեք միևնույն իրավունքները, որոնք ունեցել եք վճարովի Medi-Cal-ի դեպքում:

8. Ի՞նչպես է աշխատում EPSDT-ն, երբ ես օգտվում եմ Medi-Cal-ի կառավարվող բուժսպասարկման ծրագրից:

Medi-Cal-ի կառավարվող բուժսպասարկման ծրագրերը պետք է տրամադրեն ձեզ EPSDT նպաստները նահանգային և դաշնային օրենքներին համապատասխան:  Ծառայությունը թույլատրելու որոշումը կայացնելիս՝ նրանք պետք է օգտագործեն EPSDT-ի բժշկական անհրաժեշտության ստանդարտը:  Medi-Cal-ի կառավարվող բուժսպասարկման ծրագրերը պետք է իրականացնեն հիվանդության բազմակողմանի հսկողություն, համակարգեն բուժխնամքը և կրեն առաջնային պատասխանատվություն բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ բոլոր ծառայությունները տրամադրելու համար, անգամ եթե այդ ծառայություն(ներ)ը կարող են տրամադրվել այլ ծրագրերի, օրինակ՝ դպրոցների, տարածաշրջանային կենտրոնների կամ այլ ծրագրերի կողմից:  Երեխաները չպետք է սպառեն այս ծրագրերով տրամադրվող ծառայությունները նախքան Medi-Cal-ի կառավարվող բուժսպասարկման ծրագրերի պատասխանատվության ստանձնումը: Կան ծառայություններ, որոնք «տարանջատվում են» կառավարվող բուժխնամքից և որոնց տրամադրումը չի հանդիսանում Medi-Cal-ի կառավարվող բուժսպասարկման ծրագրերի պատասխանատվությունը: Այդ ծառայությունները ներառում են Denti-Cal ծրագրով վճարվող ատամնաբուժական ծառայությունները և հոգեկան առողջության վերականգնման հատուկ ծառայությունները:10

9. Ես դժգոհ եմ իմ կառավարվող բուժսպասարկման ծրագրի որոշումից, ի՞նչ կարող եմ անել:

Կարդացե՛ք այն պատճառը, թե ինչու է մերժվել կամ կրճատվել ծառայությունը, և բժշկական անհրաժեշտության որ ստանդարտն է օգտագործել ձեր Medi-Cal-ի կառավարվող բուժսպասարկման ծրագիրը:  Եթե ձեր Medi-Cal-ի կառավարվող բուժսպասարկման ծրագիրը մերժման իր պատճառում չի նշել EPSDT-ն, ապա այն հնարավոր է օգտագործում է բժշկական անհրաժեշտության սխալ ստանդարտ: Եթե ձեր Medi-Cal-ի կառավարվող բուժսպասարկման ծրագիրն ասում է «ոչ», քանի որ ծառայությունը չի վճարվում, դա խոսում է այն մասին, որ նրանք հավանաբար հաշվի չեն առել EPSDT ծրագրով առաջարկվող լրացուցիչ նպաստները: 

Եթե դուք դժգոհ եք ձեր Medi-Cal-ի կառավարվող բուժսպասարկման ծրագրի որոշումից, կարող եք ներկայացնել բողոք և/կամ բողոքարկել:   Բողոքների և բողոքարկումների կանոնները փոփոխվել են՝ սկսած 2017թ. հուլիսի 1-ից: Մանրամասն տեղեկատվության համար տե՛ս. All Plan Letter 17-006-ը հետևյալ հղումով՝

http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-006.pdf.  Դուք կարող եք կարդալ նաև այս թեմայով մեր հրապարակումը հետևյալ հղումով՝ https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

Նշում. եթե դուք Medi-Cal-ի ծառայության համար վճարովի եք, կարող եք դիմել Medi-Cal-ի արդար լսումների համար:11

• 1. Medicaid-ը Կալիֆորնիայում հայտնի է որպես Medi-Cal 
• 2. Ամբողջական Medi-Cal նշանակում է Medi-Cal ծրագրով տրամադրվող բոլոր ծառայությունները:  Ամբողջական Medi-Cal-ը չի ներառում նրանց, ովքեր ունեն միայն շտապ օգնության Medi-Cal:
• 3. 22 CCR § 51340; http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/EPSDT.aspx
• 4. 42 USC §1396d(r); 22 CCR §§ 51340, 51340.1, 51184; http://www.dhcs.ca.gov/services/MH/Documents/PPQA%20Pages/Katie%20A/Medi-Cal_Manual_Third_Edition.pdf
• 5. 42 USC § 1396d(r)(5); 22 CCR §§ 51340 and 51340.1
• 6. «Covered California»-ի մասին տեղեկանալու համար տե՛ս. https://www.coveredca.com/ https://www.affordablecarecalifornia.org
• 7. Տե՛ս DRC-ի #555101 հրապարակումը «Ի՞նչ է մեծահասակների տարիքային խմբի ընդլայնումը/MAGI Medi-Cal» հետևյալ հղումով՝ https://www.disabilityrightsca.org/publications/what-is-adult-expansion-magi-medi-cal
• 8. Տե՛ս http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
• 9. Medi-Cal-ի կառավարվող բուժսպասարկման վերաբերյալ մանրամասն տեղեկատվության համար տե՛ս DRC-ի # 549501 հրապարակումը հետևյալ հղումով՝ https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them and # 554501:Տե՛ս նաև Medi-Cal-ի կառավարվող բուժսպասարկում. https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-continuity-of-care Եթե դուք արդեն ներառված եք կառավարվող բուժսպասարկման ծրագրում, և ձեզ անհրաժեշտ է այցելել ցանցում չընդգրկված որևէ բուժսպասարկողի, տե՛ս DRC-ի #555901 հրապարակումը հետևյալ հղումով՝ https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-out-of-network-services
• 10. Տե՛ս All Plan Letter 14-017-ը. Քսանմեկ տարեկանից փոքր Medi-Cal-ի շահառուներին տրամադրվող Վաղ և պարբերական ստուգման, ախտորոշման և բուժման ծառայությունների պահանջները հետևյալ հղումով՝: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-017.pdf
• 11. Medi-Cal-ի անկողմնակալ լսումներ պահանջելու համար ուսումնասիրեք ձեզ ուղարկված Հայտի ներկայացման ծանուցումը՝ տեղեկանալու, թե ինչպես կարելի է դիմել անկողմնակալ լսումների անցկացման համար, ինչպես նաև անկողմնակալ լսումների համար դիմելու վերջնաժամկետների և նյութական օգնության վճարման ժամանակավոր կասեցման վերաբերյալ: Անցե՛ք նաև հետևյալ հղումներով՝http://www.cdss.ca.gov/Hearing-Requests և http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx