Կալիֆորնիայի օրենսդրությունը Առողջապահության վարչությանը (անգլ.՝ Department of Health Care Services, DHCS) թույլ է տալիս կազմել երեխայի ամբողջական կարիքներին ուղղված ծառայությունների ծրագիր:  Այս ծրագիրը Կալիֆորնիայի երեխաներին մատուցվող ծառայությունների (անգլ.՝ California Children’s Services, CCS) ծրագրով վճարվող ծառայությունները ներառելու է Medi-Cal-ի կառավարվող բուժխնամքի ծրագրերում: Դա նշանակում է, որ բոլոր CCS և ոչ-CCS ծառայությունները կթույլատրվեն կամ կտրամադրվեն Medi-Cal-ի կառավարվող բուժխնամքի ծրագրի կողմից:  Երեխայի ամբողջական կարիքներին ուղղված ծառայությունների ծրագիրն իրականացվելու է 21 վարչաշրջաններում՝ սկսած 2018թ. հուլիսի 1-ից: 1

Այս հարապարակման մեջ քննարկվում է երեխայի ամբողջական կարիքներին ուղղված ծառայությունների ծրագըրը:  Նշում. այս հրապարակումը CCS-ին իրավունակ երեխաների և պատանիների համար է, ովքեր օգտվում են Medi-Cal2 ամբողջական փաթեթից Medi-Cal-ի կառավարվող բուժխնամքի ծրագրի միջոցով, և այն վարչաշրջանների համար, որոնք մասնակցում են երեխայի ամբողջական կարիքներին ուղղված ծառայությունների ծրագրին:

1.   Ի՞նչ է CCS-ը:

CCS-ը 21 տարեկանից փոքր և CCS-ին համապատասխանող որոշակի առողջական խնդիրներ, օրինակ՝ վարակիչ հիվանդություններ, նյարդային կամ տեսողական համակարգի խնդիրներ ունեցող երեխաների ու պատանիների համար նախատեսված նահանգային ծրագիր է:  Այս ծրագրի միջոցով նրանք ստանում են CCS-ին համապատասխանող իրենց հիվանդության բուժման համար անհրաժեշտ բուժօգնությունը:3

Կան CCS-ին իրավունակ տոկոսային մեծ քանակով երեխաներ ու պատանիներ, ովքեր ունեն Medi-Cal:4   Medi-Cal ունեցողներից շատերն ընդգրկված են Medi-Cal-ի կառավարվող բուժօգնության ծրագրում:  Որոշ երեխաներ ունեն միայն CCS:

Ներկայումս, CCS ունեցող և Medi-Cal-ի կառավարվող բուժօգնության ծրագրում ընդգրկված երեխաներն ստանում են հատուկ բուժօգնություն իրենց CCS-ին համապատասխանող առողջական վիճակի համար մատուցված ծառայության դիմաց վճարվող (անգլ.՝ fee-for-service, FFS) համակարգի միջոցով:5  Նրանք իրենց Medi-Cal-ի կառավարվող բուժօգնության ծրագրի միջոցով ստանում են առաջնային բուժօգնություն և վարքագծի կանոնավորման որոշակի օգնություն:  Դա նշանակում է, որ երեխաները բուժօգնությունն ստանում են առանձին՝ տարբեր համակարգերի միջոցով:

Երեխայի ամբողջական կարիքներին ուղղված ծառայությունների ծրագրի առաջնային նպատակն է «[ապահովել] լիարժեք բուժում և [կենտրոնանալ] ամբողջությամբ երեխայի վրա՝ ներառյալ երեխայի բոլոր կարիքները, այլ ոչ միայն պարզապես CCS առողջական խնդիրը»:6

2.   Ո՞ր վարչաշրջանները և Medi-Cal-ի կառավարվող բուժխնամքի ո՞ր ծրագրերն են մասնակցում Երեխայի ամբողջական կարիքներին ուղղված ծառությունների ծրագրին:7

Սկսած 2018թ. հուլիսի 1-ից (երեք ապահովագրական ծրագրիր և վեց վարչաշրջան)՝

CenCal Health ծրագիրը Սան Լուիս Օբիսպո և Սանտա Բարբարա վարչաշրջաններում:

Սան Մատեոյի Առողջության ապահովագրական ծրագիրը Սան Մատեոյի վարչաշրջանում:

Կալիֆորնիայի կենտրոնական առողջապահական ալյանսը Մերսիդ, Մոնտերեյ և Սանտա Կրուզ վարչաշրջաններում:

Սկսած 2019թ. հունվարի 1-ից (երկու ապահովագրական ծրագիր և տասնհինգ վարչաշրջան).

Կալիֆորնիայի Partnership առողջության ապահովագրության ծրագիրը Դել Նորթ, Հումբոլդ, Լեյք, Լասսեն, Մարին, Մենդոսինո, Մոդոկ, Նապա, Սիսկիյու, Շաստա, Սոլանո, Սոնոմա, Թրինիթի և Յոլո վարչաշրջաններում:

CalOptima-ն Օրինջ վարչաշրջանում:

3.   Ես ինչպե՞ս կարող եմ իմանալ, թե արդյոք իմ երեխային կփոխանցեն Երեխայի ամբողջական կարիքներին ուղղված ծառայությունների ծրագիր:

Ձեր երեխան կստանա ծանուցումներ փոփոխությունից 90, 60 և 30 օր առաջ:8 Medi-Cal-ի կառավարվող բուժխնամքի ծրագրի գրասենյակից նույնպես կկապվեն ձեզ հետ:9

4.   Ես ապրում եմ Մոդոկ վարչաշրջանում: Իմ երեխամ օգտվում է CCS-ից, սակայն չունի Medi-Cal-ի ամբողջական փաթեթ: Արդյո՞ք իմ երեխան կանդամագրվի Երեխայի ամբողջական կարիքներին ուղղված ծառայությունների ծրագրում:

Ոչ: Երեխայի ամբողջական կարիքներին ուղղված ծառայությունների ծրագրում մասնակցելու համար ձեր երեխան պետք է ունենա Medi-Cal-ի ամբողջական փաթեթը:10  Ձեր երեխան կշարունակի ստանալ CCS-ի ծառայություններ, քանի որ նա նախկինում ունեցել է Medi-Cal-ի ամբողջական փաթեթը:

5.   Իմ երեխան օգտվում է CCS-ից, սակայն չունի Medi-Cal-ի կառավարվող բուժխնամք: Արդյո՞ք դա կազդի նրա CCS-ի վրա:

Ոչ: Միայն նահանգային CCS-ից օգտվող երեխաները և Medi-Cal և այլ բժշկական ապահովագրության ծածկույթ ունեցող երեխաները կշարունակեն ստանալ ծառայություններն այնպես.11 ինչպես նրանք ստանում են այսօր.  Medi-Cal չունեցող երեխաների համար CCS-ի ծառայությունները կշարունակեն մատուցվել FFS հիմքով:12

6.   Երբ իմ երեխան ընդգրկվի Երեխայի ամբողջական կարիքներին ուղղված ծառայությունների ծրագրում, արդյո՞ք նրա CCS նպաստները կփոփոխվեն:

Ոչ:  Ձեր երեխան կշարունակի ստանալ նույն նպաստները CCS-ի ընտրված մատակարարների, հատուկ խնամքի կենտրոնների, մանկական սուր-վարակիչ հիվանդանոցների, դեղատների և այլ ծառայություն մատուցողների կողմից այնքան ժամանակ, քանի դեռ դրանք համարվում են բժշկական անհրաժեշտություն:13

7.   Իմ երեխան կարո՞ղ է շարունակել այցելել CCS-ի իր բժշկին և մասնագետներին:

Ձեր երեխան կարող է շարունակել այցելել CCS-ի նույն բժշկին և մասնագետներին, եթե նրանք ընդգրկված են Medi-Cal-ի կառավարվող բուժօգնության բուժսպասարկողների ցանցում:  Եթե ոչ, ապա ձեր երեխան այդ բժիշկներին կարող է տեսնել Երեխայի ամբողջական կարիքներին ուղղված ծառայությունների ծրագիր տեղափոխվելուց հետո մինչև 12 ամսվա ընթացքում:14  12-ամսյա ժամանակահատվածը կարող է երկարացվել որոշակի հանգամանքներում:

Արդյո՞ք կլինեն փոփոխություններ վարչաշրջանների CCS ծրագրում և Medi-Cal-ի կառավարվող բուժխնամքի այն ծրագրերում, որոնք չեն մասնակցում Երեխայի ամբողջական կարիքներին ուղղված ծառայությունների ծրագրին:

Ոչ:

8.   Ի՞նչ պատասխանատվություններ է ունենալու Medi-Cal-ի կառավարվող բուժխնամքի ծրագիրը իմ երեխայի CCS ծառայությունների առնչությամբ:

Ձեր երեխայի Medi-Cal կառավարվող բուժխնամքի ծրագիրը հաստատում է ծառայությունները, իրականացնում է գործի վարում և համակարգում է CCS ծառայությունների մատուցումը:15  CCS-ի որոշ ադմինիստրատիվ գործառույթներ, որոնք ներկայումս հանդիսանում են վարչաշրջանի CCS ծրագրերի պատասխանատվությունը, կանցնեն Medi-Cal-ի կառավարվող բուժխնամքի ծրագրերին:  Այդ գործառույթներն են գործավարական և բողոքների հետ կապված աշխատանքները, ինչպես նաև CCS-ին առնչվող ծառայությունների մատակարարների վճարումը:16

Վարչաշրջանի CCS ծրագիրը շարունակելու է լինել Բուժական բաժնի ծառայությունների պատասխանատուն:17

9.   Արդյո՞ք CCS-ի տեղական վարչաշրջանային գրասենյակները պատասխանատու կլինեն Երեխայի ամբողջական կարիքներին ուղղված ծառայությունների ծրագրի որևէ բանի համար:

Այո, վարչաշրջանները կշարունակեն կայացնել CCS-ի իրավունակության որոշումները և զբաղվել իրավունակության հետ կապված բողոքարկումներով,18 վարել Բուժական բաժնի ծրագիրը և իրականացնել բուժական բաժնի համաժողովային ծառայություններ:19

10.    Ի՞նչ կպատահի, եթե Medi-Cal-ի կառավարվող բուժխնամքի ծրագիրը մերժում է իմ երեխայի CCS ծառայությունը:

Դուք կարող եք բողոքարկել:  CCS-ի բողոքարկման գործընթացն օգտագործելու փոխարեն դուք կարող եք դիմել բողոքարկման և բողոքների ներկայացման այն գործընթացին, որին պետք է հետևեն Medi-Cal-ի կառավարվող բուժխնամքի բոլոր ծրագրերը:  Ընդհանուր առմամբ, դուք կարող եք բողոքարկել Նպաստների բացասական որոշման ծանուցման ամսաթվից հետո 60 օրվա ընթացքում:  Medi-Cal-ի կառավարվող բուժխնամքի ծրագիրը բողոքարկման դիմումն ստանալուց հետո ունի 5 օրացուցային օր ստացումը հաստատելու համար և բողոքարկման դիմումն ստանալուց հետո 30 օր՝ իր որոշման մասին ձեզ ծանուցելու համար:20 Որոշման ամսաթվից հետո դուք ունեք 120 օր նահանգային անկողմնակալ լսումների անցկացման դիմում ներկայացնելու համար:21

11.    Ի՞նչ են իրենցից ներկայացնում CCS-ի համարակալված նամակները.22 արդյո՞ք դրանք դեռևս կիրառվում են:

Այո, այն իմսատով, որ դրանք համարվում են ուղեցույցներ:  Ծառայության թույլատրման դիմումները, որոնք համահունչ են համարակալված նամակի ուղեցույցի հետ, պետք է հաստատվեն:  Սակայն, ըստ դաշնային օրենքների, կառավարվող բուժխնամքի ապահովագրական ծրագրերը երեխաների և պատանիների համար պետք է տրամադրեն նպաստների ավելի լայն և երբեմն էլ ավելի թանկ շրջանակ:23

 

• 1. Առողջապահական վարչության խնամքի բաժնի գլխավոր համակարգերի պատասխանատու Պատրիսիա Մաք Քլելանդի նամակն ուղղված Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար կազմակերպության վարչաշրջանային գրասենյակին (անգլ.՝ California Children’s Services, CCS) (հունվար, 2017թ.) հետևյալ հղումով՝ Վարչաշրջանի կողմից մշակված CCS-ի Երեխայի ամբողջական ծառայությունների մոդելի (WCM) իրականացման ուղեցույց, Տե՛ս նաև Կալիֆորնիայի Առողջապահական ծառայությունների վարչության Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար կազմակերպության Երեխայի ամբողջական ծառայությունների մոդելը (վերջին այցելություն՝ 2018թ. մայիսի 29-ին), Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար կազմակերպության Երեխայի ամբողջական ծառայությունների մոդելը (WCM):
• 2. Ամբողջական փաթեթով Medi-Cal նշանակում է, որ դուք իրավունք ունեք ստանալու Medi-Cal ծրագրով առաջարկվող բոլոր նպաստները: Գործում է 2016թ. մայիսից, ներգաղթյալի բավարար կարգավիճակ չունեցող 19 տարեկանից փոքր երեխաները դառնում են իրավունակ Medi-Cal-ի ամբողջական փաթեթի նպաստների համար:-
• 3. CCS-ի մասին մանրամասն տեղեկատվության համար տե՛ս Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար ծրագիրը:
• 4. Մանրամասն տեղեկությունների համար տե՛ս Ծրագրի ընդհանուր նկարագիրը:
• 5. FFS նշանակում է, որ դուք կարող եք դիմել ցանկացած ծառայություն մատուցողի, ով ընդունում է որոշակի բժշկական ապահովագրություն, օրինակ՝ CCS կամ Medi-Cal: Ծառայություն մատուցողները վճարվում են յուրաքանչյուր այցի կամ սպասարկման համար: Կառավարվող բուժօգնության ծրագրով նահանգը պայմանագրեր է կնքում բժշկական ապահովագրության ծառայությունների հետ, որպեսզի ծառայություններ մատուցի շահառուներին անդամագրված մեկ անձի համար տրվող ամսական ապահովագրավճարի փոխարեն:
• 6. Կալիֆորնիայի Առողջապահական ծառայությունների վարչություն: Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար ծրագրի (CCS) խորհրդատվական խումբ (վերջին այցելություն՝ 2018թ. հունիսի 11): Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար ծրագրի (CCS) խորհրդատվական խումբ:
• 7. Կալիֆորնիայի Առողջապահական ծառայությունների վարչություն, Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար ծրագրի Երեխայի ծառայությունների ամբողջական փաթեթի մոդելի նկարագրություն, էջեր՝ 16-17, (18-ը մայիսի, 2018թ.) Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար ծրագրի Երեխայի ծառայությունների ամբողջական փաթեթի մոդելի նկարագրություն:
• 8. Id. էջ 27-ում:
• 9. Կալիֆորնիայի Առողջապահական ծառայությունների վարչություն, Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար ծրագրի (CCS) Երեխայի ծառայությունների ամբողջական փաթեթի մոդելի վերաբերյալ հաճախ տրվող հարցեր: էջ 3 (վերջին այցելություն՝ 2017թ. օգոստոս) Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար ծրագրի (CCS) Երեխայի ամբողջական փաթեթի մոդելի վերաբերյալ ՀՏՀ:
• 10. Id. էջ 2-ում: Հանված խմբի մեջ մտնում են այն երեխաները և պատանիները, ովքեր ընդհանրապես չեն համապատասխանում Medi-Cal-ին կամ ովքեր 19 կամ 20 տարեկան են և այլևս իրավունակ չեն Medi-Cal-ի ծառայությունների ամբողջական փաթեթի համար ըստ Սոցիալական ապահովության մասին օրենքի § 14007.8-ի, որով վճարվում է 18 տարեկան այն երեխաների ու պատանիների ապահովագրական ծածկույթը, ովքեր չունեն ներգաղթյալի բավարար կարգավիճակ:
• 11. Վարչաշրջանների կողմից գործարկվող առողջապահական համակարգերում, օրինակ Օրինջ վարչաշրջանի CalOptima համակարգը, Գործընկեր վարչաշրջանները և Սան Մատեոյի Բժշկական ապահովագրության ծրագիրը, Medi-Cal-ի կառավարվող բուժօգնության ծրագրում անդամագրումը պարտադիր է Medi-Cal-ի այլ ապահովագրական ծածակույթ ունեցող բոլոր շահառուների համար, Medi-Cal-ի կառավարվող բուժօգնության ծրագրում անդամագրումը կամավոր է այլ ապահովագրական ծածակույթ ունեցող անձանց համար Երեխայի ամբողջական ծառայությունների փաթեթի ծրագիրն իրականացնող թվարկված մյուս վարչաշրջաններում:
• 12. Id. էջ 4-ում:
• 13. Id. էջ 3-ում:
• 14. Id.
• 15. Id. էջ 2-3-ում:
• 16. Առողջապահական վարչության խնամքի բաժնի գլխավոր համակարգերի պատասխանատու Պատրիսիա Մաք Քլելանդի նամակն ուղղված Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար կազմակերպության վարչաշրջանային գրասենյակին (2017թ. հունվար) հետևյալ հղումով՝ Վարչաշրջանի կողմից մշակված CCS-ի Երեխայի ամբողջական ծառայությունների մոդելի (WCM) իրականացման ուղեցույց:
• 17. Կալիֆորնիայի Առողջապահական ծառայությունների վարչություն, Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար ծրագրի (CCS) Երեխայի ծառայությունների ամբողջական փաթեթի մոդելի վերաբերյալ հաճախ տրվող հարցեր, էջ 9 (վերջին այցելություն՝ 2017թ. օգոստոս) Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար ծրագրի (CCS) Երեխայի ամբողջական փաթեթի մոդելի վերաբերյալ ՀՏՀ:
• 18. Առողջապահական վարչության խնամքի բաժնի գլխավոր համակարգերի պատասխանատու Պատրիսիա Մաք Քլելանդի նամակն ուղղված Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար կազմակերպության վարչաշրջանային գրասենյակին (անգլ.՝ California Children’s Services, CCS) (հունվար, 2017թ.) հետևյալ հղումով՝ Վարչաշրջանի կողմից մշակված CCS-ի Երեխայի ծառայությունների ամբողջական փաթեթի մոդելի (WCM) իրականացման ուղեցույց, Կալիֆորնիայի Առողջապահական ծառայությունների վարչություն, Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար ծրագրի (CCS) Երեխայի ծառայությունների ամբողջական փաթեթի մոդելի վերաբերյալ հաճախ տրվող հարցեր, էջ 3 (վերջին այցելություն՝ 2017թ. օգոստոս) Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար ծրագրի (CCS) Երեխայի ծառայությունների ամբողջական փաթեթի մոդելի վերաբերյալ ՀՏՀ:
• 19. Id. էջ 5-6-ում:
• 20. Դուք կարող եք դիմել արագացված ընթացակարգով բողոքարկման համար, եթե ձեր երեխայի առղջությունը վտանգի տակ է: Բողոքարկման դիմումն ստանալուց հետո Medi-Cal-ի կառավարվող բուժօգնության ծրագիրն ունի 72 ժամ՝ ձեզ իր որոշման մասին հայտնելու համար:
• 21. Կալիֆորնիայի Առողջապահական և հումանիտար ծառայությունների վարչություն, Բուժօգնության ծառայությունների բաժին, Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար ծրագրի Երեխայի ծառայությունների ամբողջական փաթեթի մոդելի ծրագրի բողոքների ներկայացման, բողոքարկման և անկողմնակալ լսումների գործընթաց, էջ 4-5 (2016թ. նոյեմբեր) Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար ծրագրի (CCS) Երեխայի ծառայությունների ամբողջական փաթեթի մոդելի (WCM) ծրագրի բողոքների ներկայացման, բողոքարկման և անկողմնակալ լսումների գործընթացներ, տե՛ս նաև բողոքարկումների և բողոքների ներկայացման մասին մեր հրապարակումը հետևյալ հղումով՝ Medi-Cal-ի կառավարվող բուժօգնություն. բողոքների ներկայացման և բողոքարկման կարգ:
• 22. Մանրամասն տեղեկատվության համար տե՛ս Կալիֆորնիայի Ծառայություններ երեխաների համար ծրագիր - Նամակներ:
• 23. Կառավարվող բուժօգնության ծրագրի պարտավորությունների բացատրությունը EPSDT (վաղ և պարբերական ստուգման, ախտորոշման և բուժման ծառայություններ Medi-Cal-ի 21 տարեկանից փոքր շահառուների համար) ծրագրի շրջանակում: Վաղ և պարբերական ստուգման, ախտորոշման և բուժման ծառայություններ Medi-Cal-ի քսանմեկ տարեկանից փոքր շահառուների համար նախատեսվող ապահովագրության ծածկույթի պահանջներ: