Kev Kho Mob Tswj Tuav ntawm Medi-Cal: “Kev Cuag Ncua ntawm Kev Kho Mob”

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#5545.09

Kev Kho Mob Tswj Tuav ntawm Medi-Cal: “Kev Cuag Ncua ntawm Kev Kho Mob”

Daim ntawv tshaj tawm no qhia koj txog Medi-Cal “kev saib xyuas txuas ntxiv mus.” Yog tias koj yuav tsum tso npe rau hauv Medi-Cal txoj kev npaj kho mob, koj tuaj yeem mus ntsib koj tus kws kho mob Medi-Cal li niaj zaus. Qhov no yog qhov "kev saib xyuas txuas ntxiv" txhais tau tias. Daim ntawv tshaj tawm qhia koj yuav ua li cas yog tias koj tsis tuaj yeem tau txais nws.

Yog hais tias koj muaj Medi-Cal ib txwm1 thiab ziag no koj raug qhia tias koj yuav tsum tso npe hauv ib qho kev npaj kho mob tswj tuav ntawm Medi-Cal (MCP, Medi-Cal managed care plan),2 ces tej zaum koj yuav muaj peev xwm txuas kev tuaj cuag koj tus kws kho mob fab kev kho mob ntawm Medi-Cal ib txwm mus ntxiv. Nov yog yam uas muaj ntsiab lus los ntawm “kev cuag ncua ntawm kev kho mob.”

1. Qhov no puas siv tau rau ib tug twg ntawm kuv cov kws kho mob ziag no?

Nws nce raws qhov tsim nyog. Raws cov cai ntawm Medi-Cal, tsuas yog thaum hais tias koj tus kws kho mob:

  • Yog ib tug kws kho mob ntawm Medi-Cal ib txwm lossis ntxhais tu neeg yug menyuam uas koj tau ntsib nyob rau 12 lub hlis dhau los; thiab
  • Pom zoo los mus ua haujlwm nrog MCP thiab lees txais MCP li nyiaj them lossis tus nqi Medi-Cal ib txwm qhov twg los tau uas siab dua; thiab
  • Tsis muaj qhov uas zoo tsis txaus ntawm teeb meem kev kho mob.

Txoj Cai Xoom Qhaub thiab Chaw Kho Mob § 14182(b)(13).  Ntxiv nrog rau cov kev pov thaiv kev cuag ncua ntawm kev kho mob raws li Medi-Cal, tsab kev cai lijchoj ntawm Xeev uas raug tswj xyuas los ntawm Rooj Tsav Xwm Saib Xyuas Kev Saib Xyuas Mob Nkeeg Uas Tswj Tuav (DMHC, Department of Managed Health Care) kuj tseem yuav muab cov kev pov thaiv kev cuag ncua ntawm kev kho mob3 rau cov tswv cuab hauv MCPs uas nws tso cai rau uas muaj cov tswv cuab Medi-Cal nrog.  Nws tsis tso cai rau MCPs nyob rau hauv cov Hom Kab Ke Mob Nkeeg Uas Teeb Tsa Hauv Cheeb Nroog (COHS, County Organized Health Systems) tshwj yog Kev Npaj Kho Mob ntawm San Mateo raws COHS (COHS San Mateo

Health 4 Plan). DMHC tso cai rau txhua cov MCP uas pab cov tau txais kev pab cuam ntawm Medi-Cal.  Tsab kev cai lijchoj qib xeev txog kev cuag ncua ntawm kev kho mob uas raug tswj tuav hauv DMHC yuav muab txoj kev nkag txog txhua tus kws kho mob uas muaj ntawv tso cai rau txhua tus tswv cuab;5 Kev pov thaiv fab kev nkag txog kev cuag ncua ntawm kev kho mob hauv Medi-Cal yuav siv rau cov kws kho mob thiab cov ntxais tu neeg yug menyuam tab sis yuav tsis nthuav txav rau cov kev pab cuam uas tsis tshua tseem ceeb uas ntsig txog xws li cov kev pab cuam laboratory thiab xoos fais fab xws li ultra sounds, mammograms, CT scans thiab PET scans.  Qhov ntawd txhais hais tias cov cheeb nroog COHS (tsis xam San Mateo) tuaj yeem tsis lees txias tej txiaj ntsim ntawm qhov kev kuaj pom (test results) niaj hnub no uas muab sib piv nrog qhov kuaj pom ua ntej ntawd los ntawm tib tug kws kho mob rau tus kws kho mob fab kev cuag ncua ntawm kev kho mob.6

2. Kuv yuav ua dab tsi li cas es kuv thiaj li tuaj yeem mus ntsib tau kuv tus kws kho mob txuas ntxiv mus?

Koj yuav tau tiv tauj rau koj qhov MCP thiab qhia rau lawv paub hais tias qhov nov yog yam uas koj xav tau ua. Muab cov xov xwm tiv tauj rau koj qhov MCP rau koj tus kws kho mob kom lawv thiaj tiv tauj tau rau koj tus kws kho mob.   Nws yog ib qho tseem ceeb uas yuav tau qhia rau koj tus kws kho mob thiab lub chaw ua haujlwm ntawm tus kws kho mob paub hais tias koj tau thov txuas ntxiv kev mus ntsib tus kws kho mob uas yog koj txoj cai raws li kev cuag ncua ntawm cov kev pov thaiv. Qhia rau tus kws kho mob ntawd hais tias MCP yuav tiv tauj tus kws kho mob ntawd, thiab hais tias tus nqi yuav zoo tib yam nkaus li tus nqi ntawm Medi-Cal ib txwm lossis tus nqi MCP yog hais tias siab dua.  Qhia rau tus neeg ntawm qhov chaw ua haujlwm hais tias koj yuav tshawb xyuas rov qab txhawm rau saib seb tus kws kho mob puas hnov xov los ntawm MCP kom koj thiaj li tau soj qab nrog MCP ncaj nraim yog hais tias tus kws kho mob tseem tsis tau hnov xov los ntawm MCP.  Ua ntej koj yuav raug muab tig mus rau qhov kev kho mob tswj tuav, ua kom muaj meej hais tias koj tau rov sau koj cov ntawv qhia noj tshuaj.

3. Yuav ntev li cas kuv thiaj tau hnov xov los ntawm kuv li MCP?

Koj li MCP muaj ntev txog 30 hnub suav txij lub sij hawm nws tau txais koj qhov kev thov los mus qhia rau koj tias seb koj puas tuaj yeem mus ntsib

tau koj tus kws kho mob txuas ntxiv mus. Koj tuaj yeem hu xov tooj thov.7 Yog hais tias koj li kev ntshaw tuaj ntsib koj tus kws kho mob fab kev cuag ncua ntawm kev kho mob ntawd yog ib qho kev maj lossis koj muaj kev teem caij ntsib uas tseem tos, ces qhia qhov no rau koj li MCP paub. Qhov MCP muaj feem xyuam rau kev ua kom ntseeg tau hais tias koj tau txais kev pab cuam tseem ceeb fab kev kho mob thaum uas koj nyob tos ib qho kev txiav txim siab twg.  Sau lub npe thiab tus najnpawb xov tooj ntawm txhua leej uas koj nrog tham cia. Sau yam uas koj tau tham txog cia.

4. Yuav ua li cas yog hais tias kuv hloov mus rau lwm qhov MCP ua ntej yuav dhau lub ncua sij hawm kev cuag ncua ntawm kev kho mob?

 Thaum koj hloov mus rau ib qho MCP tshiab, “lub ncua sij hawm kev cuag ncua ntawm kev kho mob 12 lub hlis kuj yuav pib dua ib zaug.  Tab sis yog hais tias koj hloov dua ib zaug ntxiv, ces yuav tsis yog 12-lub hlis tshiab ntxiv lawm.8

5. Tus kws kho mob uas kuv tau ntsib nyob rau Medi-Cal ib txwm puas yuav tau txais nyiaj them rau cov kev pab cuam tom qab uas kuv raug hloov xa mus rau MCP tab sis ua ntej kuv thov MCP kom tau mus ntsib nws txuas ntxiv?  Ho yuav zoo li cas yog hais tias kuv mus ntsib tus kws kho mob ntawd tom qab kuv tau thov tab sis ua ntej kuv tau txais qhov kev pom zoo los ntawm MCP?

Lo lus teb tias yog rau cov kev pab cuam uas tau muab ua ntej koj thov MCP txhawm rau kom muaj qhov zoo phim rau tus kws kho mob ntawm Medi-Cal ib txwm raws li koj tus kws kho mob hauv kev cuag ncua ntawm kev kho mob thiab teb tias yog rau cov kev pab cuam uas tau muab lawm ua ntej koj tau txais MCP li Kev Pom Zoo.9 Yuav tuaj yeem tsis them nyiaj ntsig txog cov kev pab cuam txog ntua thaum tus kws kho mob lossis lwm tus neeg kho mob raug tso npe nkag ua koj tus kws kho mob hauv kev cuag ncua ntawm kev kho mob.  Kev cuag ncua ntawm kev kho mob yog ib qho kev muaj cai thiab tuaj yeem raug tsis lees txais tsuas yog thaum muaj qhov zoo phim txog cov teeb meem kev saib xyuas mob nkeeg uas yuav tiv thaiv tus kws kho mob tawm ntawm kev pab cuam rau lwm cov tswv cuab ntawm MCP.10 Koj tuaj yeem muaj ntau tus neeg kho mob fab kev cuag ncua ntawm kev kho mob.

6. Ho yuav zoo li cas txog ntawm kev cuag ncua ntawm kev kho mob yog hais tias kuv raug tseev kom hloov mus rau kev kho mob tswj tuav ntawm Medi-Cal los ntawm ib qho kev npaj ntawm Covered California?

Koj li kev muaj cai fab kev cuag ncua ntawm kev kho mob yog zoo tib yam nkaus li koj li kev muaj cai hloov nrhais ntawm Medi-Cal ib txwm mus rau kev kho mob tswj tuav.11

7. Yuav ua li cas yog tias tus kws uas kuv xav mus ntsib txuas ntxiv mus ho nyob rau hauv kuv li MCP lawm tiam sis tsis nyob rau hauv pab pawg kho mob ntawm kuv tus thawj kws kho mob lossis tau tso npe nkag nrog qhov kev npaj kho mob rau qhov uas muaj lwm puav xwb thiab twb ho muaj neeg nkag rau lawm?

Koj cov kev muaj cai fab kev cuag ncua ntawm kev kho mob yuav siv tau rau vim hais tias hais txog ntawm koj ces tus kws kho mob tshaj lij ntawd tsis nyob rau hauv pab pawg lawm.  Txhawm kom muaj hau kev nkag ncua ntev rau ib tug kws kho mob tshaj lij tsi ntsees twg, ces nrhiav seb puas muaj lwm tus thawj kws kho mob uas koj tuaj yeem tshem tau mus rau kom tus kws kho mob tshaj lij thiaj li dhau los mus ua tus “nyob rau hauv pab pawg.”  Yog hais tias koj nyob hauv ob qho kev npaj hauv ib lub nroog qhov chaw uas muaj kev npaj ntawm cheeb tsam ze ntxiv nrog rau ib qho kev npaj raws kev lag luam,12 ces nug seb koj tuaj yeem tau txais cov kev pab cuam ncaj qha los ntawm kev npaj thaum xub thawj ntawm cheeb tsam ze hloov qho tau txais hauv pawg kho mob yog hais tias qhov ntawd txhais hais tias koj yuav muaj kev nkag txog tej network txog rau koj tus kws kho mob tshaj lij.

8. Kuv cov kev muaj cai fab kev cuag ncua ntawm kev kho mob yog dab tsi yog hais tias kuv hloov mus rau ib qho MCP ntawm Medi-Cal tom qab uas dhau hnub nyoog los ntawm kuv niam kuv txiv li kev npaj kho mob?

Koj tsis muaj cai dab tsi li hais txog kev cuag ncua ntawm kev kho mob ntawm Medi-Cal tiam sis kuj yuav muaj cov cai raws Tsab Cai Knox-Keene (Knox-Keene Act).  Dhau ntawd ntxiv, raws li cov kev pov thaiv fab kev cai lijchoj qib Xeev ces tej zaum koj tseem yuav tsim nyog raug xaiv rau cov nyiaj pab txuas ntxiv raws li koj tej niam tej txiv daim kev npaj kho mob uas muaj hnub nyoog dhau 26 xyoo (lossis yam twg los xij uas yog lub hnub nyoog uas tswj ciam) ntos raws li qhov kev xiam oob qhab uas muaj mus ntxiv.13

9. Kuv cov kev muaj cai fab kev cuag ncua ntawm kev kho mob yog dab tsi yog hais tias kuv hloov los ntawm ib qho MCP mus rau lwm qhov thiab kuv ho xav txuas ntxiv cov kev pab cuam nrog tus kws kho mob los ntawm thawj qhov MCP?

Cov cai qhuab hais txog Kev Cuag Ncua ntawm Kev Kho Mob siv tau rau yog li ntawd koj tuaj yeem mus ntsib tau tus kws kho mob los ntawm thawj qhov MCP txuas ntxiv mus.

10. Yuav ua li cas yog hais tias kuv tab tom tau txais cov kev pab cuam uas tau txais kev tso cai raws Medi-Cal ib txwm thaum kuv raug hloov mus rau ib qho MCP twg?

MCP yuav raug hais kom hwm txog tej kev tso cai fab kev kho mob uas tau pom zoo nyob rau niaj hnub no uas thov kom muaj sij hawm ntev txog 60 hnub lossis txog ntua thaum muaj ib qho kev ntsuam xyuas tshiab.14 Dhau ntawd ntxiv ces cov cai ntawm Medi-Cal yuav qhia txog tus kws kho mob hauv kev cuag ncua ntawm kev kho mob lossis tus kws kho mob ntawm MCP tshiab uas tej zaum yuav thov kev tso cai hauv MCP ntsig txog kev cuag ncua ntawm cov kev pab cuam yav dhau los uas tau tso cai raws li Medi-Cal ib txwm lawm.  Qhov no hu ua ib qho kev thov txog kev rov tso cai.   Yog hais tias MCP tsis lees txais lossis txo tej kev thov kom rov tso cai dua, ces tej kev hais mus rau txheej siab uas ncav sij hawm yuav zoo txaus rau tus neeg tau txais kev pab ntawm Medi-Cal los tau kev txuas ntxiv txog ntawm cov kev pab cuam tam li kev pab uas tau them nyiaj uas tseem tos rooj kho ob tog lus.15

11. Kuv yuav tau txais kuv cov tshuaj kho mob ziag no uas tau raws kev cuag ncua ntawm kev kho mob tau li cas?

Txoj cai lijchoj hauv xeev pab koj txuas ntxiv rau kev tau txais cov tshuaj uas qhia noj.  Txoj Cai Xoom Qhaub thiab Chaw Kho Mob Txoj Cai Tshooj 14185:

  1. Tsis muaj teeb meem nrog kev tso cai txog ntawm cov tshuaj lossis daim ntawv txib yuav tshuaj uas raug txuas mus ntxiv hauv tus qauv MCP.16
  2. Yog hais tias tau txib yuav tshuaj uas yog ib hom tshuaj nrov npe uas tsis muaj generics17 thiab “yam twg ntawm feem kev kho mob uas tau txib yuav tshuaj hauv qhov tshwm sim… tam sim ntawd ua ntej… kev rau npe,” yuav txuas ntxiv txog ntua thaum tsis muaj lus txib yuav tshuaj los ntawm tus kws kho mob hauv kev cuag ncua kho mob lossis kws kho mob hauv kev npaj.18
  3. Hais txog cov ntawv txib yuav tshuaj uas cuam tshuam txog cov tshuaj nrov npe uas muaj generics19 uas tsis nyob hauv MCP tus qauv, ces nws yog DHCS lub luag haujlwm uas yuav tsum tau muab kev qhia txog pov thawj hauv kev tso cai kho mob ua ntej.20

Yuav tsum muaj kev txiav txim ntawm MCP tsis dhau 24 xuab moos lossis ib hnub haujlwm thaum uas ib qho kev sau ntawv qhia tshuaj yuav tseev kom muaj kev tso cai ua ntej; thaum tus kws tshuaj txiav txim tias muaj ib qho kev xav tau maj ceev, ces kev siv tshuaj kho mob li 72 xuab moo yuav tsum raug muab tawm rau tus neeg tau kev pab ntawm Medi-Cal.21

Ntxiv ntawd, raws li cov cai qhuab ntawm Medi-Cal uas muab qhia rau hauv cov lus nug thiab lus teb 10 (Q&A 10) saum toj no, kev tsis lees txais ntawm kev thov txog kev rov tso cai txog kev cuag ncua ntawm cov tshuaj uas tau tso cai zaum tas los ntawm cov chaw pib ntawm Medi-Cal ib txoj cai rau txoj hau kev txuas ntxiv rau cov tshuaj uas khuam txog kev txiav txim ntawm rooj kho ob tog ncaj nrab yog tias kev tsis lees txais raug thov rov hais dua raws sij hawm.

12. Yuav ua li cas yog hais tias kuv li Kev Thov Zam Rau Kev Kho Mob (MER, Medical Exemption Request) tseem nyob rau hauv Medi-Cal ib txwm raug tsis lees txais thiab sij hawm no kuv nyob rau kev kho mob tswj tuav.  Hais txog kuv cov cai kev cuag ncua ntawm kev kho mob ne ho yog li cas?

Ces Haujlwm Kev Kho Mob Tswj Tuav ntawm Medi-Cal (MMCD, Medi-Cal Managed Care Division) ntawm DHCS hauv Tsab Ntawv Kev Npaj Txhua Yam 15-001 (Ib Hlis Ntuj. hnub tim 13, 2015) qhia MCP kom kho MER thiab kev thov txog kev cuag ncua ntawm kev kho mob thiab tiv tauj rau koj.  Li cas los xij, peb qhia rau koj hais tias tsis txhob tos MCP tiv tauj rau koj tab sis koj yuav tau tiv tauj rau MCP raws li tau piav qhia saum toj no.

13. Yog tias kuv li MCP hais tias “tau” – kuv yuav tuaj yeem mus ntsib tau kuv tus kws kho mob txuas ntxiv mus ntev npaum li cas?

Feem ntau yuav ntev txog 12 lub hlis. Qhov no hu ua “ncua sij hawm kev cuag ncua ntawm kev kho mob txuas ntxiv.”  Nws yog yam ua tau rau koj li MCP los mus pom zoo cia rau koj mus rau koj tus kws kho mob ntev txog 12 lub hlis.  Koj yuav tau nug koj li MCP.  Hais kom koj tus thawj kws kho mob los mus txhawb nqa koj nyob rau koj qhov kev thov.   Saib lus nug thiab lus teb (Q&A) 14 hauv qab no.

14. Yuav ua li cas yog tias kuv li MCP hais tias “tsis tau” rau kuv qhov kev thov txog kev cuag ncua ntawm kev kho mob lossis tsis lees paub kuv qhov kev thov?

Foob kev tsis txaus siab

Koj tuaj yeem foob kev tsis txaus siab rau koj li MCP nyob rau txhua lub sij hawm. Nug koj li MCP txog qhov yuav ua li no tau li cas.  Yog hais tias koj qhov teeb meem yog yam maj ceev (yog ib qho phem heev rau koj li kev noj qab haus huv), koj li MCP yuav tsum muab kev txiav txim siab rau koj tsis dhau 3 hnub. Yog hais tias koj qhov teeb meem tsis yog yam maj ceev, koj li MCP muaj 30 hnub los mus muab kev txiav txim siab rau koj. 

Thov kev pab ntawm Rooj Tsav Xwm Saib Xyuas Kev Kho Mob Tswj Tuav (Department of Managed Health Care). 

Raws li cov kev npaj ntawm MCP feem ntau, koj tuaj yeem foob kev tsis txaus siab mus rau Rooj Tsav Xwm Saib Xyuas Kev Kho Mob Tswj Tuav (DMHC, Department of Managed Health Care) ntawm tus xov tooj (888) 466-2219 lossis TDD: (877) 688-9891 yog tias tsis zoo siab rau koj li MCP qhov kev txiav txim siab lossis yog tias koj tseem tsis tau txais qhov kev txiav txim siab nyob rau 3 hnub rau qhov teeb meem maj ceev lossis 15 lossis 30 hnub rau qhov teeb meem uas tsis yog yam maj ceev.  Qhia rau DMHC hais tias koj tau foob kev thov txog kev tsis txaus siab mus rau MCP thaum twg lawm vim hais tias kev foob ib qho kev tsis txaus siab twg nrog MCP yuav tau ua ua ntej koj yuav tuaj yeem foob qhov kev tsis txaus siab mus rau DMHC.  Tus najnpawb xov tooj saum toj no yog qhov uas koj tau hu yog tias koj muaj lus nug dab tsi txog ntawm koj cov cai uas muaj kev pov thaiv los ntawm DMHC.   Thiab mus saib: https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint.aspx#.WBJ8JY3FA3E

Li cas los xij, kev mus rau DMHC tsis yog ib txoj kev xaiv nyob rau cov cheeb nroog COHS tshwj yog lub cheeb nroog San Mateo vim cov MCP ntawm COHS tseem tsis tau xaiv tsa thiab tseem tsis tau hais kom muaj kev tso cai los ntawm DMHC

Lwm cov kev xaiv

Koj tseem yuav tau saib rau lwm cov kev xaiv xws li kev thov txog Kev Zam Rau Kev Kho Mob uas koj tuaj yeem ua ua ntej yuav raug tso npe nkag rau hauv kev kho mob tswj tuav lossis nyob rau 90 hnub xub thawj tom qab uas tso npe nkag lawm.  Yog xav paub xov xwm ntau ntxiv txog Cov Kev Thov Zam Rau Kev Kho Mob (MERs) ces mus saib peb li kev tshaj tawm uas pom muaj nyob ntawm  https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-h…; lossis hu xov tooj rau peb ntawm 1 800 776-5746 kom xav daim ntawv tshaj tawm no rau koj.  Kev Thov Zam Rau Kev Kho Mob tsis yog ib txoj kev xaiv nyob hauv cov cheeb nroog ntawm COHS.22

Lwm txoj kev xaiv rau tej ntawd tsis nyob rau hauv ib lub cheeb nroog ntawm COHS yog txhawm rau rho npe tawm ntawm Kev Kho Mob Tswj Tuav ntawm Medi-Cal yog hais tias koj nyob rau ib hom uas tau txais kev tso cai los mus ua li ntawd xws li muaj kev tsim nyog tau txais ob qho tib si (ntawd yog, tsim nyog rau tag nrho Medi-Cal thiab Medicare tib si) lossis kev muaj lwm qhov kev tuav pov hwm mob nkeeg lossis kev koom them nqi ntawm Medi-Cal.   Nrog kev xaus tseg ntawm cov kev pab cuam Kev Kho Mob Rau Tus Kheej Raws Medi-Cal ntawm IHSS uas yog feem ntawm phiaj xwm CCI uas xav tseg suav txij hnub tim 1 lub Xya Hli Ntuj 2017, cov uas muaj kev tsim nyog tau txais ob qho tib si yuav tsis raug hais kom tso npe nkag rau kev kho mob tswj tuav hauv cov cheeb nroog uas muaj CCI tam li hau kev tau txais cov kev pab cuam Kev Kho Mob Rau Tus Kheej Raws Medi-Cal (IHSS). Li cas los xij, nyob rau cov cheeb nroog uas muaj CCI tab sis tsis yog nyob hauv lwm cov cheeb nroog. Cov uas tau txais kev pab cuam Medi-Cal xam muaj cov uas muaj kev tsim nyog tau txais ob qho tib si nyob rau kev kho mob ncua ntev (xws li hauv tsev laus) yuav tau tso npe nkag rau hauv Kev Kho Mob Tswj Tuav ntawm Medi-Cal. Kev tso npe nkag rau txhua lub cheeb nroog rau hauv kev kho mob tswj tuav ntawm Medi-Cal yog yam yuav tau ua txhawm kom tau txais cov Kev Pab Cuam Neeg Laus hauv Zos (CBAS, Community-Based Adult Services), uas swm muab hu ua Kev Kho Mob Nruab Hnub rau Neeg Laus (Adult Day Health Care). Yog hais tias koj tab tom tau txais cov kev pab cuam hauv home-and-community based waiver uas raug tswj xyuas los ntawm DHCS Tsoom Ua Haujlwm Sab Hauv, koj li kev rau npe nkag hauv kev kho mob tswj tuav yog kev txaus siab txawm hais tias tus neeg tau txais kev pab ntawm Medi-Cal muaj kev xav tau Kev Kho Mob Rau Tus Kheej Raws Medi-Cal los xij.23

Xav tau xov xwm ntau ntxiv ces mus rau DHCS lub website hais txog Kev Kho Mob Tswj Tuav ntawm Medi-Cal http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Medi-CalManagedCare.aspx Thiab tom qab ntawd nias rau “aid code chart” hauv qab ntawm “Resources and Information”. Yog hais tias koj tsim nyog tau txais ob qho tib si, koj yuav mus ntsib tau tus kws kho mob uas tau them nyiaj ntawm Medicare mus raws Medicare txawm hais tias nyob rau hauv Kev Kho Mob Tswj Tuav ntawm Medi-Cal los xij.

15. Yuav ua li cas yog tias MCP tsis lees txais kuv qhov kev thov txog kev txuas ntxiv ntawm kev mus ntsib kuv tus kws kho mob rau kev cuag ncua ntawm kev kho mob tom qab lub ncua sij hawm kev cuag ncua ntawm kev kho mob tau tag mus?

Xav txuas ntxiv kev mus ntsib ib tug kws kho mob uas tsis nyob rau hauv pab pawg dhau ntawm ncua sij hawm kev cuag ncua ntawm kev kho mob ib txwm yuav tseev kom qhia kom tau hais tias yeej tsis muaj kws kho mob hauv pab pawg uas muaj kev paub thiab kev txawj txaus los mus nthuav qhia txog koj cov kev tsim nyog muaj fab kev kho mob li lawm.

Cov cai qhuab hais txog kev kho mob tswj tuav ntawm tsoom fwv muab ib txoj cai los mus rho npe tawm ntawm kev kho mob tswj tuav rau ntawm lub hauv paus nyob rau txhua lub sij hawm.  42 Txoj Cai ntawm Cov Cai Qhuab hauv Tsoom Fwv (C.F.R., Code of Federal Regulations) § 438.56. Txoj cai los mus rho npe tawm no siv rau txhua cov kev npaj Kho Mob Tswj Tuav ntawm Medi-Cal xam muaj cov MCP ntawm COHS. “Hauv paus” xam muaj “tsis muaj hau kev nkag rau cov kws kho mob uas muaj kev paub txaus rau kev saib xyuas nrog tus neeg tso npe nkag cov kev tsim nyog muaj ntawm kev kho mob” uas kuj yuav siv tau rau cov neeg uas muaj cov kab mob uas cov nyom heev lossis muaj tsawg heev thiab cov zwj ceeb kev kho mob uas cov nyom heev. 42 Txoj Cai ntawm Cov Cai Qhuab hauv Tsoom Fwv (C.F.R., Code of Federal Regulations) § 438.56(c)(2)(v).24 Kev tso cai ntawm MCP txog kev kho mob uas tsis nyob rau hauv pab pawg uas muaj kev tsim nyog fab kev kho mob yog lwm txoj kev xaiv rau kev rho npe tawm. 

Lossis tiv tauj rau Tsoom Ua Haujlwm Kev Xaiv Kev Kho Mob ntawm 1-800-430-4263. 

16. Lwm yam xov xwm

Mus saib Rooj Tsav Xwm Saib Xyuas Kev Pab Cuam Kho Mob (DHCS, Department of Health Care Services) – TSAB NTAWV KEV NPAJ TXHUA YAM (ALL PLAN LETTER) 15-019 ntawm:

http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/…

Mus rau ntawm no hais txog:

Cov xov xwm uas nce rau Ces Haujlwm Kev Kho Mob Tswj Tuav ntawm Medi-Cal, MMCD:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/EPSDT.aspx

Cov luam qauv ntawm cov Tsab Ntawv Txog Kev Npaj Txhua Yam (APL, All Plan Letters), Cov Tsab Ntawv Txog Kev Npaj Ob Qho (DPL, Duals Plan Letters) thiab Cov Tsab Ntawv Txog Cai Tswj (PL, Policy Letters): http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/EPSDT.aspx

“Kev Cuag Ncua ntawm Kev Kho Mob hauv Tej Kev Kho Mob Tswj Tuav Ntawm Medi-Cal, Lub Phiajxwm Kev Cai Lijchoj Fab Kev Noj Qab Nyob Zoo Hauv Teb Chaws, https://healthlaw.org/resource/continuity-of-care-in-medi-cal/

Cov Lus Nug Uas Ib Txwm Nyiam Nug (FAQs, Frequently Asked Questions) hais txog kev cuag ncua ntawm kev kho mob (Medi-Cal, 2014) http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/ContinuityofCareFAQ.aspx.

Txog ntawm kev cuag ncua ntawm kev kho mob thaum koj li kws kho mob, pab pawg kho mob, lossis tsev kho mob tawm ntawm qhov MCP ces mus saib: https://www.dmhc.ca.gov/HealthCareinCalifornia/YourHealthCareRights/Con…

Xav saib txoj cai hauv xeev, ces mus rau ntawm no:  http://leginfo.legislature.ca.gov/faces/codes.xhtml

Xav saib txoj cai qhuab hauv xeev, ces mus rau ntawm no thiab nias rau lub npov uas nyeem hais tias “California Code of Regulations”:  http://www.oal.ca.gov/

Yog hais tias koj tsis muaj hau kev nkag txog tej xov xwm uas yuav raug tshawb pom los ntawm kev mus rau ib qho twg ntawm cov links ntawd ces hu xov tooj rau Disability Rights California ntawm 1 800 776-5746 txhawm rau kom tau yam uas koj xav tau.

 

 

Kev lees paub: Qhov kev tshaj tawm no tsuas yog cov ntaub ntawv raug cai thiab tsis yog lus qhia txog kev cai lij choj ntawm koj tus kheej. Nws yog tam sim no raws li hnub tshaj tawm. Peb sim hloov peb cov ntaub ntawv tsis tu ncua. Txawm li cas los xij, txoj cai hloov tsis tu ncua. Yog tias koj xav paub tseeb tias txoj cai tsis tau hloov, hu rau DRC lossis lwm lub chaw haujlwm raug cai.  

  • 1. Medi-Cal kuj tseem muab hu ua Medi-Cal Sau Nqi Pab Cuam (FFS, Fee-For-Service).  Thaum koj muaj Medi-Cal ib txwm rau tag nrho koj cov kev pab cuam kho mob, ces koj tsis nyob rau hauv MCP lawm.
  • 2. Cov MCP yog cov kev npaj rau kev noj qab haus huv uas kwv yees qhov kev pheej hmoo ntawm kev kho mob ncaj nraim mus raws lawv pab pawg ntawm cov kws kho mob lossis tam li ib lub kaus rau cov pawg neeg kho mob nrog lawv cov pab pawg lossis ob qho tib si. 42 CFR § 438.2    Cov tswv cuab xaiv ib tug thawj kws kho mob (PCP, primary care physician) uas lawv ib txwm yuav tau mus rau ua ntej tshaj plaws. Ib qho kev tshwj tseg:  txhawm rau kev npaj ntawm tsev neeg thiab cov kev pab cuam uas ntsig txog tus tswv cuab kuj yuav mus rau ib tug kws kho mob twg ntawm Medi-Cal uas nyob rau hauv pab pawg lossis tsis nyob rau hauv pab pawg. 42 USC § 1396d(a)(4)(c); APL 16-003 (12-23-2016).Tus PCP tuaj yeem kho lossis xa cov tswv cuab mus rau ib tug kws twg uas nyob rau hauv pab pawg thiab qee zaum mus rau cov uas tsis nyob rau hauv pab pawg.
  • 3. Cov kev pov thaiv txog kev cuag ncua ntawm kev kho mob ntawm txoj cai lijchoj hauv xeev raug teeb tsa ntawm Txoj Cai Kev Noj Qab Haus Huv thiab Kev Nyab Xeeb (Health & Safety Code) § 1373.96 uas yog i b feem ntawm Tsab Cai Hais Txog Kev Npaj Pab Cuam Kho Mob ntawm Knox-Keene (Knox-Keene Health Care Service Plan Act). Knox-Keene saib xyuas txog feem ntau ntawm cov kev npaj kho mob tswj tuav fab lag luam.
  • 4. Cov cheeb nroog uas muaj COHS thiab cov kev npaj uas tsis poob rau cov pov thaiv txog kev cuag ncua ntawm kho mob ntawm Knox-Keene:  CalOptima (Orange); Central California Alliance for Health (Merced, Monterey, Santa Cruz); CenCal Health (San Luis Obispo, Santa Barbara); Kev Npaj Kho Mob Sib Koom (Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Marin, Mendocino, Modoc, Napa, Shasta, Siskiyou, Solano, Sonoma, Trinity, Yolo); Kev Npaj Kho Mob Gold Coast (Ventura).
  • 5. Tus kws kho mob uas raug teev rau hauv Txoj Cai Hais Txog Kev Noj Qab Haus Huv thiab Kev Nyab Xeeb 1345(i) hais tias “txhua tus kws haujlwm, kev npaj, chaw kho mob, lossis lwm tus neeg lossis chaw kho mob uas tau txais kev tso cai los ntawm lub Xeev yuav tau muab kev pab cuam kho mob.”   Txoj Cai Hais Txog Kev Noj Qab Haus Huv thiab Kev Nyab Xeeb § 1373.96(m)(3).
  • 6. Kaum Ob Hlis Ntuj hnub tim 3, 2014, DHCS teb mus rau Tsoom Saib Xyuas Kev Coj Qhia ntawm Cov Koom Xeeb (Stakeholder Advisory Committee) txog ntawm cov lus nug soj qab los ntawm lub rooj sab laj ntawm Tsoom Saib Xyuas nyob rau lub Cuaj Hlis Ntuj hnub tim 11, 2014:  Kev ua raws Tsab Ntawv Kev Npaj Ob Qho (Dual Plan Letter) 14-004, cov kev pab cuam txhawb ntxiv, uas xam muaj haujlwm kev ntsuam xyuas ntshav thiab kev yees duab, tsis tsim nyog rau kev cuag ncua ntawm kev kho mob.  http://www.dhcs.ca.gov/Documents/DHCS_SAC_9-11_Followup_Responses.pdf ntawm phab ntawv thib 6.
  • 7. DHCS APL 15-019 ntawm p. 2:  “yuav tsum lees txais cov kev thov rau kev cuag ncua ntawm kev kho mob saum xov tooj….thiab yuav tsum tsis txhob tseev kom tus neeg thov ua kom tiav thiab xa ib daim ntawv lossis daim foos hauv computer”
  • 8. APL 15-019, phab 2; DPL 15-003, p. 3; FAQ ntawm DHCS 2014 thaum xub thiab Q&A 4 taw qhia txog i blub ncua sij hawm 12 lub hlis nkaus xwb.
  • 9. APL ntawm DHCS Najnpawb 15-019, phab ntawv thib 2-3 hauv heading muaj npe tias “MCP Processes”
  • 10. APL ntawm DHCS Najnpawb 15-019, p. 2, 3.
  • 11. DHCS APL 15-019 ntawm p. 5.
  • 12. Cov cheeb nroog muaj kev npaj ob qho uas muaj kev nqis tes ua hauv cheeb tsam tuaj yog Alameda, Contra Costa, Fresno, Kern, Kings, Los Angeles, Madera, Riverside, San Bernardino, San Francisco, San Joaquin, Santa Clara, Stanislaus thiab Tulare.
  • 13. Raws li Txoj Cai Knox-Keene, Kev Noj Qab Haus Huv thiab Kev Nyab Xeeb § 1373(d); Raws li CalPERS, https://www.calpers.ca.gov/docs/forms-publications/state-health-guide.p…; Txoj Cai Chaw Kho Mob §§ 10277 thiab 10278.
  • 14. DHCS APL 15-019 ntawm p. 6.
  • 15. Cov cai qhuab DHCS ntawm 22 CCR §§ 51003(c)(1) (kev rov tso cai uas tab tom thov ntawm Tsab Ntawv Thov Kev Tso Cai Kho Mob uas raug pom zoo yav tag dhau los lossis TAR), 51014.1(e) (kev tsis kam lossis kev txo tej ntawv thov kev rov tso cai dua uas raug ua tam li ib qho kev tshem cov kev pab cuam tawm), 51014.2(a) (thaum muaj cai rau kev pab fab kev kho mob uas raug txuas mus ntxiv uas tseem khuam ib rooj lus kho ob tog), 51014.2(d) (kev tso cai txog kev pab fab kev kho mob uas raug txuas mus ntxiv uas tseem khuam rooj lus kho ob tog)
  • 16. Cov tshuaj uas tsis nyob rau hauv tus qauv thiab yuav tau muaj kev tso cai ua ntej xam muaj cov uas qhov chaw tsim tseem tsis tau pom zoo txo nqi, cov tshuaj uas kim, cov tshuaj muaj kev pheej hmoo uas yuav tau muab ntaus nqi los ntawm kev tso cai ua ntej lossis muab tso cai tam li ib feem ntawm phiaj xwm kev kho mob raws kauj ruam, thiab cov tshuaj uas muaj kev txhawj xeeb txog ntawm kev tau txais txiaj ntsim zoo lossis kev nyab xeeb.
  • 17. Nov yog lus piav qhia ntawm ib hom tshuaj uas muaj ib qho chaw los.
  • 18. Txoj Cai Xoom Qhaub Thiab Txoj Cai Chaw Kho Mob § 14185(b).  Saib, thiab, DHCS 2014 “Kev Cuag Ncua ntawm Kev Kho Mob FAQ” Q&A 15 #2. 
  • 19. Nov yog lus piav qia ntawm “hom tshuaj uas muaj ntau qhov chaw los.”
  • 20. DHCS 2014 “FAQ Hais Txog Kev Cuag Ncua ntawm Kev Kho Mob” #3.
  • 21. Txoj Cai Xoom Qhaub thiab Chaw Kho Mob Txoj Cai § 14185(a); 42 1396r-8(d)(5).
  • 22. 22 lub cheeb nroog uas muaj kev kho mob tswj tuav mus raws kev npaj ntawm Hom Kab Ke Kev Noj Qab Haus Huv Uas Raug Lis Hauv Cheeb Nroog (COHS, County Operated Health System) yog CalOptima (Orange); CenCal Heralth (San Luis Obispo, Santa Barbara); Central California Alliance for Health (Merced, Monterey, Santa Cruz); Kev Npaj Kho Mob ntawm Gold Coast (Ventura); Kev Npaj Kho Mob Sib Koom (Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Marin, Mendocino, Modoc, Napa, Shasta, Siskiyou, Solano, Sonoma, Trinity, Yolo); Kev Npaj Kho Mob ntawm San Mateo (San Mateo).
  • 23. Yog hais tias koj muaj ib qho kev tsim nyog raug xaiv ob yam hauv Cheeb Nroog Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, San Mateo lossis Santa Clara, cov kev pab cuam uas tab tom tuaj koom hauv California Coordinated Care Initiative (CCI), muaj ib qho kev tsis sib haum xeeb txog cov lus tseev kom ua txhawm rau tso npe hauv kev kho mob tswj tuav ntawm Medi-Cal tsuas yog tib txoj hau kev nkag txog cov kev pab cuam kho mob ntiag tug (IHSS) uas raug tso cai los ntawm lub cheeb nroog ntawd uas kuj tseem muaj txiaj ntsig txog kev rau npe hauv kev kho mob tswj tuav uas tsis muaj qhov txaus siab hlo ua pub dawb tab sis yog yam uas yuav tsum ua hauv cov neeg tau txais Medi-Cal uas tab tom tau txais cov kev pab cuam raws li NF/AH waiver tus uas puav leej xav tau cov kev pab cuam kho mob ntiag tug IHSS/Medi-Cal uas raug tso cai ntawm cheeb nroog ib yam nkaus.  Li cas los xij feem IHSS ntawm phiaj xwm CCI raug muab xaus suav txij hnub tim 1 lub Xya Hli Ntuj 2017.  Muab hais ua lwm yam ntawm kev txhais ntsiab hais tias kev tso npe nkag rau Kev Kho Mob Tswj Tuav ntawm Medi-Cal yog yam yuav tau ua rau cov neeg tau txais kev pab cuam zam pub uas tsim nyog muaj IHSS yog (i) yam lus nyob rau kev muab chaw tu neeg laus thiab cov kev pab cuam hauv zos thiab (ii)  txoj cai qhuab hais txog ob yam kev npaj hauv xeev 22 CCR § 53887(a)(2)(A).8. cov neeg nkag koom uas muaj kev zam pub los ntawm kev tso npe nkag raws kev tseev kom muaj.   Nyob rau qhov kev zam HCBS uas khuam cia, saib kev tso npe thov ntawm 1.G. ntawm p. 3 thiab Ntawv Qhia Thaum Kawg (Appendix) I.3.iii. ntawm p. 268; nyob rau qhov kev zam txuas ntxiv ziag no ntawm qhov kev tso npe thov 1.G. ntawm phab ntawv thib 6, uas qhia hais tias tsis muaj nyiaj peev pab kev zam 1115 yuav raug muab suav rau pob nyiaj npaj ntawm kev zam.
  • 24. Ib qho laj thawj uas thov kom MCP tso cai hau kev nkag txuas ntxiv rau koj tus kws kho mob rau kev cuag ncua ntawm kev kho mob kuj yuav yog hais tias tsis muaj tus kws kho mob uas nyob rau hauv pab pawg uas muaj kev paub txaus fab kev tshuaj mob uas ntsig txog koj cov kev tsim nyog muaj fab kev kho mob.  Yog hais tias tus MCP tsis lees txais koj qhov kev thov txuas ntxiv nrog koj tus kws kho mob uas tsis nyob rau hauv pab pawg koj tuaj yeem foob kev tsis txaus siab tau.  Yog hais tias qhov kev tsis txaus siab raug tsis lees txais, koj tuaj yeem xa ntawv thov rho npe tawm rau tag nrho MCP thiab Rooj Tsav Xwm Saib Xyuas Kev Pab Cuam Kho Mob qhov Kev Txiav Txim Siab txog Kev Kho Mob Tswj Tuav ntawm Medi-Cal.  Lwm cov hauv paus rau kev rho npe tawm xam muaj “kev kho mob tsis zoo, tsis muaj hau kev nkag rau cov kev pab cuam uas saib xyuas txog hauv kev cog lus uas yuav xam muaj cov kev qeeb sij hawm uas tsis muaj paus ntsis zoo nyob rau tau txais kev teem caij lossis cov kev pab cuam hauv kev.  42 CFR § 438.56(d)(2)(v). 

 

 

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