1. چه خدماتی را می توانم از Medi-Cal 1  به موجب برنامه EPSDT دریافت کنم؟

EPSDT مخفف کلمه غربالگری دوره ای و زودهنگام (Early and Periodic Screening)، تشخیص (Diagnosis) و درمان (Treatment) است.  EPSDT نوعی مزایای Medi-Cal به حساب می آید.  اگر زیر 21 سال هستید و پوشش کاملMedi-Cal دارید،2 مزایای EPSDT را دریافت می کنید.3

EPSDT مزایای سلامت متعددی را در اختیار شما قرار می دهد. 

غربالگری های دوره ای—ابتدا، EPSDT می گوید که Medi-Cal باید غربالگری های دوره ای را در مورد شما انجام دهد تا نیازهای سلامت شما را بشناسد.  این شامل غربالگری های شنوایی، بینایی، دندانپزشکی و نیازهای سلامت روان است.  این غربالگری ها شامل غربالگری های مربوط به مسمومیت با رنگ های بر پایه سرب نیز می شود.

خدمات تشخیصی و درمان—دوم، وقتی یک نیاز مراقبت سلامت دارید، EPSDT می گوید که Medi-Cal باید خدمات تشخیصی و درمانی را برای شما انجام دهد تا عارضه شما "بهبود" پیدا کند یا "التیام" یابد.

هرگونه خدمات مراقبت پزشکی که در برنامه Medicaid برای آن هزینه پرداخت می شود—EPSDT بازه وسیعی از خدمات مراقبتی را ارائه می دهد، این شامل خدماتی است که در فهرست خدمات معمولی Medi-Cal که برای افراد 21 سال و بالاتر در دسترس است، وجود ندارد.  این بدین دلیل است که کالیفرنیا مختار است خدماتی را که به بالغین ارائه می کند، محدود کند اما در مورد کودکان و نوجوانان زیر 21 سال، ایالت باید تمامی خدماتی را که Medicaid می تواند پرداخت کند، ارائه دهد حتی اگر ایالت تصمیم گرفته باشد که آن خدمات را به بزرگسالان ارائه نکند.

نمونه هایی از این خدمات عبارتند از خدمات دندانپزشکی، بینایی و شنوایی سنجی، خدمات پرستار خصوصی (پرستاری شیفتی) از سوی یک پرستار ذیصلاح (RN) یا یک پرستار حرفه ای مجاز (LVN)، مدیریت پرونده، مراقبت سلامت روزانه برای کودکان، خدمات و ارزیابی های تغذیه ای و خدمات و ارزیابی های سلامت روان.  ارزیابی های سلامت روان و خدمات شامل خدمات رفتاردرمانی (TBS) و خدمات رفتاری در منزل (IHBS) و هماهنگی مراقبت شدید (ICC) 4  است.

2. EPSDT چه فرقی با Medi-Cal دارد؟

EPSDT فرقی با Medi-Cal ندارد - بلکه بخشی از Medi-Cal است.  این فقط یک مزایای اضافی است که شما به این دلیل که بالای 21 سال هستید، دریافت می کنید.  EPSDT برای دریافت خدمات مجاز، معیار ضرورت پزشکی معقولانه و منطقی دارد.  این بدین معناست که در صورتی که سن شما بالای 21 باشد و پزشک شما خدماتی را برای شما پیشنهاد کند، شما آزمایشات و خدمات بیشتری را نسبت به سابق دریافت می کنید. ایالت باید موافقت کند که خدمات "به لحاظ پزشکی ضروری" هستند.

3. معیار ضرورت پزشکی EPSDT چیست؟

خدمات تحت EPSDT به لحاظ پزشکی ضروری هستند اگر انتظار رود که این خدمات کاستی ها و عارضه ها و بیماری های روحی و فیزیکی را "بهبود" یا "التیام" می بخشند.5

4. آیا اگر MAGI Medi-Cal داشته باشم، EPSDT دریافت خواهم کرد؟

بله، اگر زیر 21 سال سن داشته باشید.  قانون مراقبت های مقرون به صرفه تعداد افرادی را که می توانند برای Medi-Cal واجد شرایط شوند، افزایش داده است.  درآمد ناخالص اصلاح شده (MAGI)، روشی است که به وسیله آن صلاحیت مالی فرد در این گروه گسترش یافته و همچنین برای دریافت کمک هزینه اعتبارات مالیاتی و سهم هزینه از طریق پوشش کالیفرنیا ارزیابی می شود.6 افرادی که در برنامه MAGI Medi-Calهستند مانند افرادی که در Medi-Cal عادی هستند، مزایا دریافت می کنند.7

5. در صورتی که برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) را داشته باشم چه شرایطی خواهم داشت؟

CCS یک برنامه ایالتی برای کودکان زیر 21 سال دارای معلولیت های خاص است.8 شما می توانید CCS و Medi-Cal    داشته باشید و همچنان حق برخورداری از EPSDT را به موجب Medi-Cal دارا باشید، حتی اگر CCS داشته باشید. 

6. مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal چیست؟

اکثر افراد دارای معلولیت اکنون Medi-Cal خود را از طریق طرح مراقبت های مدیریت شده دریافت می کنند.  طرح مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal، شبکه ای از ارائه دهندگان مراقبت سلامت شامل بیمارستان ها، پزشکان، درمانگران و غیره هستند که خدمات مراقبت سلامت را به اعضای خود ارائه می دهند.   در طرح مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal، شما عموماً به ارائه دهندگان خاصی در برنامه محدود می شوید.9 شما یک پزشک مراقبت های اولیه (PCP) انتخاب می کنید که مراقبت های شما را هماهنگ می کند و شما را در صورت لزوم به متخصص ارجاع می دهد.   این طرح با پرداخت به ازای خدمات Medi-Cal (که برخی اوقات "روش سنتی" "مستقیم" یا "Medi-Cal معمولی" نیز نامیده می شود) که طبق آن می توانید به هر ارائه دهنده ای که Medi-Cal را قبول می کند، مراجعه کنید، فرق دارد. 

7. اگر MAGI Medi-Cal داشته باشم، آیا همچنان EPSDT دریافت خواهم کرد؟

بله.  اگر از طریق طرح مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal، مزایای Medi-Cal دریافت می کنید، شما همچنان مزایای EPSDT دریافت خواهید کرد.  وقتی عضو طرح پرداخت به ازای خدمات Medi-Cal هستید، کما فی السابق از حقوق گذشته خود برخوردار هستید.

8. اگرمراقبت های مدیریت شده Medi-Cal داشته باشم، چگونه EPSDT در مورد من اعمال خواهد شد؟

طرح های مدیریت شده Medi-Cal باید مزایای EPSDT را طبق قانون فدرال و ایالتی به شما ارائه دهند.  آنها در هنگام تصمیم گیری در مورد مجاز بودن خدمات، باید از استاندارد لزوم پزشکی EPSDT استفاده کنند.  طرح های مدیریت شده Medi-Cal باید خدمات جامع مدیریت پرونده و هماهنگی مراقبت ها را به شما ارائه دهند و همچنین مسئولیت اصلی ارائه تمامی خدمات پزشکی لازم را عهده دار هستند، حتی اگر سایر برنامه ها مثل مدارس، مراکز منطقه ای یا سایر برنامه ها نیز بتوانند آن خدمات را ارائه کنند.  کودکان لازم نیست قبل از اینکه طرح های مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal، مسئولیت را به عهده گیرند، این خدمات را آزمایش کنند. خدماتی وجود دارند که از مراقبت های مدیریت شده "حذف شده" اند و طرح های مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal، دیگر مسئولیتی در قبال ارائه آنها ندارند. این خدمات شامل خدمات دندانپزشکی توسط برنامه Denti-Cal و خدمات تخصصی سلامت روان می شوند.10

9. من در مورد تصمیمی که در مورد طرح مراقبت های مدیریت شده اتخاذ شده است، ناراضی هستم، چه کاری می توانم انجام دهم؟

دلیل اینکه چرا خدمات رد شده است یا کاهش پیدا کرده است و معیار ضرورت پزشکی را که مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal شما از آن استفاده می کنند، ببینید.  اگر طرح مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal، نامی از EPSDT در دلایل خود برای جواب منفی نبرده است، ممکن است این احتمال وجود داشته باشد که از معیار ضرورت پزشکی درستی استفاده نمی کند. اگر طرح مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal به دلیل اینکه خدمات پوشش داده نشده است، جواب "منفی" داده است، در واقع این به شما می گوید که ممکن است آنها مزایای اضافی در دسترس از طریق EPSDT را بررسی نکرده باشند. 

اگر در خصوص تصمیم اتخاذ شده در مورد مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal، ناراضی هستید می توانید شکایت تنظیم کنید یا درخواست تجدیدنظر نمایید.   از 1 جولای 2017، قوانین درخصوص شکایت و تجدیدنظر تغییر کرده اند. برای اطلاعات بیشتر رجوع کنید به: نامه جامع طرح ها 17-006، در:

http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-006.pdf.  همچنین می توانید به نشریه ما در این خصوص در آدرس زیر مراجعه کنید https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

توجه: اگر در پرداخت هزینه خدمات Medi-Cal هستید، می توانید برای دادرسی منصفانه Medi-Cal اقدام کنید.11

• 1. Medicaid در کالیفرنیا با عنوان Medi-Cal شناخته می شود
• 2. پوشش کاملMedi-Cal به معنای تمامی سرویس هایی است که به موجب Medi-Cal در دسترس است. پوشش کامل Medi-Cal افرادی را که فقط Medi-Cal اورژانسی دارند، در بر نمی گیرد.
• 3. بند 22 قانون اساسی کالیفرنیا بخش 51340؛ http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/EPSDT.aspx
• 4. بند 42 قانون اساسی ایالات متحده بخش1396d(r)؛ بند 22 قانون اساسی کالیفرنیا بخش های 51340، 51340.1، 51184؛http://www.dhcs.ca.gov/services/MH/Documents/PPQA%20Pages/Katie%20A/Medi-Cal_Manual_Third_Edition.pdf
• 5. بند 42 قانون اساسی ایالات متحده بخش1396d(r)(5)؛بند 22 قانون اساسی کالیفرنیا بخش های 51340 و 51340.1؛
• 6. برای کسب اطلاعات بیشتر درخصوص پوشش کالیفرنیا مراجعه کنید به: https://www.coveredca.com/ https://www.affordablecarecalifornia.org
• 7. نشریه سازمان حقوق معلولین کالیفرنیا شماره 555101 – قسمت "برنامه گسترش بالغین/MAGI Medi-Cal چیست؟" را در آدرس زیر مشاهده کنید https://www.disabilityrightsca.org/publications/what-is-adult-expansion-magi-medi-cal
• 8. رجوع کنید به http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
• 9. برای کسب اطلاعات بیشتر درخصوص مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal به نشریه شماره 549501 سازمان حقوق معلولین کالیفرنیا به آدرس زیر رجوع کنید:https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them and # 554501.همچنین رجوع کنید به مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal : "تداوم مراقبت ها" در: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-continuity-of-care If you are already in a managed care plan and need to see an out-of-network provider see DRC publication #555901 at https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-out-of-network-services
• 10. رجوع کنید به نامه جامع طرح ها 14-017: شرایط لازم برای پوشش دوره ای و زودهنگام: غربالگری، خدمات تشخیصی و درمانی برای ذینفعان زیر بیست و یک سال در آدرس زیر در دسترس است: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-017.pdf
• 11. برای درخواست دادرسی عادلانه Medi-Calو کسب اطلاعات بیشتر، بیانیه اقدام خود را در مورد چگونگی درخواست دادرسی عادلانه و مهلت های مقرر درخواست دادرسی عادلانه و پرداخت کمک در حال انتظار بازنگری کنید. همچنین به آدرس زیر بروید: http://www.cdss.ca.gov/Hearing-Requests وhttp://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx