این برگه حقایق توضیح می دهد که چگونه می توانید برای قرار ملاقات های پزشکی خود از طرح مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal یا (MCP) خدمات ایاب ذهاب دریافت کنید. اگر دارای
Medi-Cal پرداخت به ازای خدمات (FFS) هستید، ‌در انتهای این نشریه توضیح داده شده است که چگونه می توانید از خدمات ایاب و ذهاب استفاده کنید.

پیشینه

ایاب ذهاب پزشکی غیر اورژانسی (NEMT) مدت هاست که به عنوان یکی از مزایای تحت پوشش Medi-Cal به شمار می رود. از تاریخ 1 جولای 2017، تمامی طرح های مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal یا (MCP) نیز برای دریافت خدمات ضروری پزشکی، خدمات تحت پوشش و تحت قرارداد MCP و برای خدمات خارج از پوشش که تحت قرارداد MCP نیستند، باید ایاب و ذهاب غیر
Medi-Cal یا (NMT) ارائه کنند (رجوع کنید به WIC بخش 14132(ad))(. خدماتی که به موجب MCP ارائه نمی گردند تحت عنوان خدمات مدیریت شده "خارج از قرارداد" یا "carved out" نامیده می شوند. به خدماتی "خدمات ضروری پزشکی" گفته می شود که به لحاظ منطقی برای نجات زندگی، پیشگیری ازبیماری جدی یا معلولیت شدید یا برای تسکین درد شدید لازم باشد. (WIC بخش 14059.5.)

خدمات NMT شامل رفت و برگشت به مطب پزشک، داروخانه یا ارائه دهنده خدمات پزشکی برای تهیه و رساندن نسخه ها، تجهیزات و دستگاه های پزشکی، حضور بر بالین نوزاد بیمار بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان (NICU)، یا برای دریافت سایر خدمات تحت پوشش Medi-Cal،‌ شامل خدمات سلامت روان یا خدمات دندانپزشکی است. (رجوع کنید به مزایای ایاب و ذهاب غیر پزشکی Medi-Cal.)

از 1 اکتبر 2017،‌MCP  ها باید خدمات NMT را برای آن دسته از خدمات Medi-Cal که به موجب قرارداد MCP، تحت پوشش نیستند ("carved out services")، شامل خدمات سلامت روان تخصصی، اختلال مصرف مواد، خدمات دندانپزشکی و سایر خدماتی که از طریق سیستم پرداخت در ازای خدمات Medi-Cal یا FFS ارائه می شود، نیز ارائه دهند، موارد گفته شده محدود به این خدمات نمی شوند. (رجوع شود به نامه تمامی طرح ها شماره 17-010 خدمات پزشکی غیر اورژانسی و خدمات غیر پزشکی.)

I.  ایاب و ذهاب غیر اورژانسی پزشکی (NEMT)

NEMT یکی از مزایای تحت پوشش Medi-Cal است وقتی یکی از اعضا نیاز به دریافت خدمات ضروری پزشکی داشته باشد و وقتی که نسخه کتبی از پزشک، دندانپزشک، ‌متخصص طب سوزنی، ‌متخصص سلامت روان یا از فرد ارائه دهنده خدمات به افراد دارای اختلال سوء مصرف مواد داشته باشد.

a.     چطور بفهمم که برای NEMT واجدشرایط هستم یا خیر؟

اگر به دلیل عارضه پزشکی یا وضعیت جسمانی قادر به استفاده از حمل و نقل عمومی یا خصوصی نیستید و برای دریافت خدمات پزشکی ضروری نیاز به ایاب و ذهاب دارید،‌ MCP ها موظف هستند تا خدمات مناسب پزشکی NEMT را به شما ارائه دهند. (بند 22 CCR بخش های 51323(a)، (b)(2)(C)). MCP ها باید خدمات NEMT را برای اعضایی که نمی توانند به صورت معقول حرکت کنند یا بدون کمک بایستند و راه بروند (مثل آن دسته از افرادی که از واکر یا عصای زیر بغل استفاده می کنند) ارائه دهند و خدمات ایاب و ذهاب را به صورت کامل به آنها ارائه دهند. حداقل، MCP ها باید کم هزینه ترین نوع خدمات NEMT را که مطابق با نیازهای پزشکی شما می باشد، ارائه دهند. خدمات NEMT،‌ مستلزم اخذ مجوز قبلی می باشند، مگر در مواردی که بیمار از بخش مراقبت های حاد بیمارستانی به بیمارستان مراقبت های حاد، آسایشگاه تخصصی (SNF) یا مرکز مراقبت های مداخله ای تحت نظارت منتقل شود. (بند 22 CCR بخش 51323(b)(2)(C)).

b.    در صورتی که به خدماتی نیاز داشته باشم که تحت پوشش قرارداد MCP من نباشد، چه کاری باید انجام دهم؟

برای خدمات Medi-Cal خارج از قرارداد MCP، MCP باید نهایت تلاش خود را برای ارجاع و هماهنگی خدمات NEMT انجام دهد. MCP ها باید اطمینان حاصل کنند که مادامیکه خدمات شما به لحاظ پزشکی ضروری هستند و شما مجوز قبلی برای دریافت خدمات NEMT دریافت کرده اید،‌ هیچ محدودیتی در دریافت خدمات NEMT وجود نداشته باشد.

c.     در صورتی که عضو MCP به سن قانونی نرسیده باشد،‌ چه کاری باید انجام داد؟

اگر عضو به سن قانونی نرسیده باشد، MCP ها باید خدمات ایاب و ذهاب به والدین یا قیم را نیز ارائه دهند. MCP ها باید در صورتی که عضو زیر سن قانونی بدون همراه است، خدمات ایاب و ذهاب را برای او با داشتن رضایت کتبی از والدین یا قیم او انجام دهند، مگر اینکه بیمار زیر سن قانونی خواهان دریافت خدمات Medi-Cal، مستلزم رضایت عضو نابالغ باشد مثل خدمات تناسلی و باروری. قبل از ارائه تمهیدات ایاب و ذهاب به عضو زیر سن قانونی، MCP باید اطمینان حاصل کند که تمامی فرم های لازم برای رضایت کتبی را دریافت کرده است. در مورد خدمات Medi-Cal که مستلزم رضایت خود فرد نابالغ است، ‌نیازی به رضایت والدین نیست.

d.    چه نوع خدمات NEMT برای من در دسترس است؟

اگر به دلیل عارضه پزشکی یا وضعیت جسمانی قادر به استفاده از حمل و نقل عمومی یا خصوصی نیستید و برای دریافت خدمات پزشکی ضروری نیاز به ایاب و ذهاب دارید، ‌MCP ها موظف هستند یکی از چهار شکل خدمات ایاب و ذهاب NEMT را که در زیر آمده است به شما ارائه دهند:

i.      خدمات آمبولانس NEMT برای:

• انتقال بین مراکز در مورد اعضایی که نیاز مداوم به داروهای داخل وریدی (IV)، نظارت پزشکی یا معاینه دارند.
• انتقال از یک مرکز مراقبت های حاد به مرکز مراقبت های حاد دیگر
• انتقال اعضایی که به تازگی تحت اکسیژن تراپی قرار داشته اند (شامل حال اعضا با آمفیزم مزمن که اکسیژن خود را برای استفاده مداوم حمل می کنند، نمی شود)
• در صورت نیاز به نظارت، انتقال اعضایی با عارضه های مزمن که نیاز به اکسیژن دارند.

ii.      خدمات ون دارای برانکار

ون دارای برانکار نوعی وسیله نقلیه تغییر یافته برای ارائه خدمات ایاب و ذهاب NEMT به مسافرانی است که عارضه پزشکی آنها در وضعیت تثبیت شده است ولی نیاز به برانکار یا تخت چرخدار دارند و به طور معمول نیاز به تجهیزات پزشکی مداوم و پرسنلی برای ارائه خدمات تخصصی مشابه خدمات آمبولانس ندارند. در صورتی که عارضه پزشکی شما و وضعیت جسمانی شما به حدی نباشد که نیاز به خدمات آمبولانسی NEMT داشته باشید، ‌MCP ها باید خدمات ایاب و ذهاب با ون دارای برانکار را برای شما فراهم آورند ولی باید هر دو شرط زیر برقرار باشد:

• به این دلیل که بیمار نمی تواند در طول زمان انتقال بنشیند، لازم باشد در حالت دمر یا تاق باز منتقل شود ؛ و
• نیاز به تجهیزات ایمنی تخصصی بیشتر از آنچه که معمولاً در اتومبیل های مسافری، تاکسی ها و یا سایر انواع حمل و نقل عمومی در دسترس است، داشته باشد. (بند 22 CCR بخش 51323(2)(A)(1), (B).)

iii.      خدمات ون دارای ویلچر

در صورتی که عارضه پزشکی شما و وضعیت جسمانی شما به حدی نباشد که نیاز به خدمات ون دارای برانکار NEMT داشته باشید،‌MCP  ها باید خدمات ایاب و ذهاب با ون دارای ویلچر را برای شما فراهم آورند ولی باید یکی از شرط های زیر برقرار باشد:

• شما نمی توانید برای مدت زمان حمل و نقل، در یک وسیله نقلیه خصوصی، تاکسی یا سایر وسایل حمل و نقل عمومی بنشینید؛ یا
• به دلیل عارضه جسمانی یا روانی بدون کمک نتوانید از محل اقامت، وسیله نقلیه و محل درمان جابجایی داشته باشید و نیاز به صندلی چرخدار دارید؛‌یا
• نیاز به تجهیزات ایمنی تخصصی بیشتر از آنچه که معمولاً در اتومبیل های مسافری، تاکسی ها و یا سایر انواع حمل و نقل عمومی در دسترس است، داشته باشید (بند 22 CCR بخش های 51323(3)(A)-(C))

اگر یکی از شرایط زیر را داشته باشید و پزشک شما فرم بیانیه گواهی پزشکی (که بعداً در مورد آن شرح خواهیم داد) را ارسال کرده باشد، می توانید از خدمات ایاب و ذهاب با ون دارای ویلچر استفاده کنید.

• آشفتگی روانی جدی
• فلج پایین تنه
• افرادی که تحت دیالیز قرار می گیرند
• شما عارضه مزمنی دارید که به اکسیژن نیاز دارید ولی به نظارت نیاز ندارید

iv.      NEMT هوایی

اگر به دلیل عارضه جسمانی یا مقدور نبودن حمل و نقل زمینی لازم است از حمل و نقل هوایی استفاده کنید، MCP ها باید خدمات ایاب و ذهاب NEMT را از طریق هوایی برای شما فراهم کنند. پزشک، دندانپزشک، ‌متخصص طب سوزنی، ‌متخصص سلامت روان یا ارائه دهنده خدمات به افراد دارای اختلال سوء مصرف مواد توضیح می دهد که چرا حمل و نقل هوایی ضرورت دارد.

e.     فرم های بیانیه گواهی پزشکی NEMT یا فرم های (PCS)

هر MCP فرم PCS مخصوص به خود را دارد. شما می توانید از طریق تلفن، به صورت الکترونیکی، شخصی یا از روش دیگری که توسط MCP تعیین می شود، درخواست فرم کنید. وقتی پزشک شما روش ایاب و ذهاب را تجویز می کند، MCP نمی تواند مجوز را تغییر دهد. پزشک شما باید حداقل اطلاعات زیر را ارائه دهد:

• توجیه محدودیت های عملکردی: پزشک شما باید محدودیت های شما را مستند کند و محدودیت های پزشکی و جسمانی خاصی را که مانع حرکت معقول شما بدون کمک یا مانع ایاب و ذهاب شما با استفاده از وسایل نقلیه عمومی یا شخصی می شود را بیان کند.
• تاریخ هایی که در آن نیاز به خدمات دارید: تاریخ شروع و پایان خدمات NEMT را تا حداکثر 12 ماه ارائه دهد.
• روش حمل و نقل لازم: آمبولانس، ون دارای برانکار، ون دارای ویلچر یا حمل و نقل هوایی.
• بیانیه گواهی: پزشک شما باید تأیید کند که الزام پزشکی در تعیین نوع حمل و نقلی که به آن نیاز دارید، ‌دخیل بوده است.

II.  حمل و نقل غیر پزشکی (NMT)

MCP ها باید برای تمامی خدمات Medi-Cal، شامل خدماتی که تحت قرارداد MCP نیستند نیز خدمات NMT ارائه دهند. خدماتی که به موجب قرارداد MCP، تحت پوشش قرار نمی گیرند، ‌شامل موارد زیر هستند ولی به این موارد محدود نمی شوند: خدمات سلامت روان تخصصی، اختلال مصرف مواد، خدمات دندانپزشکی و سایر خدماتی که از طریق سیستم پرداخت در ازای خدمات یا FFS ارائه می شوند.

a.     چطور بفهمم که برای NMT واجدشرایط هستم یا NEMT؟

NMT شامل ایاب و ذهاب افرادی که باید از طریق آمبولانس، ‌ون دارای برانکار، ون دارای ویلچر یا از طریق هوایی منتقل شوند، نمی شود. برای مثال اگر در حال حاضر از ویلچر استفاده می کنید ولی بدون کمک می توانید سوار خودرو شوید و رانندگی کنید، پزشک شما می تواند خدمات NMT را برای شما تجویز کند. مثل NEMT، درخواست برای NMT هم باید به صورتی باشد که کم هزینه ترین روش ایاب و ذهاب را بسته به نیاز شما برگزیند.

b.    چه نوع خدمات NMT برای من در دسترس است؟

• سفر رفت و برگشت با ماشین های مسافری، تاکسی یا هر نوع وسیله نقلیه عمومی یا خصوصی، از جمله بازپرداخت مسافت پیموده شده برای اهداف پزشکی هنگامی که حمل و نقل با یک وسیله نقلیه شخصی، اتوبوس، کوپن تاکسی، یا بلیط قطار صورت گرفته است و توسط عضو ترتیب داده شده و نه از طریق متصدی ایاب و ذهاب.
• خدمات سفر رفت و برگشت NMT در شرایط زیر در دسترس است:
• خدمات تحت پوشش که به لحاظ پزشکی ضروری هستند
• تهیه و تحویل داروهایی که نمی توان آن را با پست برای شما ارسال کرد
• تهیه و تحویل لوازم پزشکی، پروتز، وسایل کمکی ارتوپدی و سایر تجهیزات پزشکی
• MCP باید خدمات NMT را طوری ارائه دهند که به صورت فیزیکی و جغرافیایی برای شما در دسترس باشد و با قوانین معلولیت فدرال و ایالتی مغایرتی نداشته باشد.

c.     چطور می توانم برای دریافت خدمات NMT مجوز دریافت کنم؟

MCP ها باید برای تأیید خدمات NMT، از فرایند مجوز قبلی استفاده کنند و باید هر 12 ماه در صورت لزوم مجوز را تمدید کنند. پوشش NMT، شامل هزینه های حمل و نقل برای شما و یک نفر همراه می باشد که نیازمند مجوز قبلی در زمان درخواست اولیه NMT است. مثل خدمات NEMT، در این مورد هم MCP ها باید خدمات NMT را برای فرد زیر سن قانونی بدون همراه با دارا بودن رضایت کتبی والدین یا قیم ارائه کنند.

 MCP ها ملزم هستند تا معیارهای دسترسی به موقع به خدمات مراقبت سلامت را داشته باشند.

(بند 22 CCR بخش 1300.51(d)(H)). این بدین معناست که در مورد مدت زمانی که باید منتظر بمانید تا خدمات را دریافت کنید و همچنین تأخیرها محدودیت هایی وجود دارد، چون NEMT یا NMT دیگر این محدودیت ها را اعمال نمی کنند. MCP هایی که گواهی Knox-Keene دارند نیز باید معیارهای دسترسی به موقع را که در بند 28 CCR بخش 1300.67.2.2 آمده است، ‌دارا باشند. برای کسب اطلاعات بیشتر در خصوص معیارهای دسترسی به موقع به مراقبت ها، رجوع کنید به نشریه شماره 5610.01 بخش معیارهای زمانی و مسافتی مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal برای ارائه دهندگان که به صورت آنلاین قابل دسترسی است. معیارهای مسافتی و زمانی مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal برای ارائه دهندگان

d.     چه خدماتی توسط NMT تحت پوشش قرار نمی گیرند؟

NMT، سفرهایی را که به مقاصد غیر پزشکی صورت می گیرد یا قرار ملاقات هایی را که به لحاظ پزشکی ضروری نیستند، تحت پوشش قرار نمی دهد.

e.     شرایط استفاده از امتیاز NMT با وسیله نقلیه شخصی چیست؟

در صورتی که هیچ نوع روش حمل و نقل دیگری به صورت معقول برای شما در دسترس نباشد، MCP شما باید استفاده از وسیله نقلیه شخصی را نیز تحت پوشش مزایای خود قرار دهد. قبل از تقاضا برای استفاده از وسایل نقلیه شخصی، شما باید تمامی گزینه های معقول حمل و نقل را آزموده باشید و تأیید کنید که هیچ گونه روش دیگری چه به صورت حضوری، الکترونیکی، یا از طریق تلفن برای MCP شما وجود نداشته است. این می تواند شامل تایید این باشد که شما گواهینامه رانندگی معتبر یا وسیله نقلیه در دسترس ندارید؛ نمی توانید سفر کنید و یا فقط برای خدمات پزشکی یا دندانپزشکی صبر کنید؛ یا اینکه شما محدودیت جسمانی، شناختی، ذهنی یا رشدی دارید.

در صورتی که MCP من، درخواستم را برای دریافت خدمات NEMT یا NMT رد کند،‌ چه کاری باید انجام دهم؟

اگر MCP شما، درخواستتان را بر مبنای لزوم پزشکی، سطح حمل و نقل مورد درخواست، رد کند یا از پرداخت هزینه ایاب و ذهاب امتناع ورزد،‌ می توانید در مورد تصمیم MCP درخواست تجدیدنظر دهید. تقاضای تجدید نظر درخواست بازنگری تصمیم منفی MCP است. (بند 42 CFR بخش 438.400(b)). باید درخواست تجدیدنظر خود را ظرف مدت 60 روز پس از دریافت اطلاعیه تصمیم منفی، ثبت کنید. برای کسب اطلاعات بیشتر در خصوص ثبت درخواست تجدیدنظر در مورد تصمیم MCP، لطفاً به نشریه شماره 5606.01 بخش مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal رجوع کنید. تجدید نظر و شکایات، ‌قابل دسترس به صورت آنلاین. برای اطلاعات بیشتر در خصوص مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal اینجا را کلیک کنید: تجدیدنظر و شکایات به علاوه، ‌پاسخ های مفید به سؤالات رایج در خصوص خدمات NEMT و NMT به صورت آنلاین قابل دسترسی است. برای کسب اطلاعات بیشتر در خصوص حمل و نقل DHCS سؤالات رایج گروه های کاری ایاب و ذهاب (FAQs) اینجا را کلیک کنید

من دارای Medi-Cal پرداخت در ازای خدمات یا FFS هستم، ‌آیا هنوز هم می توانم خدمات ایاب و ذهاب دریافت کنم؟

با شروع از 1 جولای 2018،‌ دریافت کنندگان FFS جامع و خانم های باردار (در طول مدت بارداری و 60 روز پس از زایمان) می توانند از طریق خدمات پزشکی، اختلال سوء مصرف مواد یا دندانپزشکی تحت پوشش Medi-Cal به خدمات NMT دسترسی پیدا کنند. (WIC بخش 14132(ad)(1)). ایاب و ذهاب برای یک نفر همراه که با شخص ذینفع Medi-Cal در صورت لزوم همراه می شود،‌ تحت پوشش قرار می گیرد مثلاً حضور یا همراهی یک فرد سالمند یا همراهی یک والد برای بردن کودکشان نزد پزشک.

برای دسترسی به NMT، با قسمت ایاب و ذهاب در شهرستان خود از طریق تلفن یا ایمیل تماس بگیرید.

فهرست کامل اطلاعات تماس شهرستان به صورت آنلاین قابل دسترسی است. جهت دستیابی به اطلاعات تماس خدمات NMT شهرستان ، اینجا را کلیک کنید 1

اگر هنوز قادر به دسترسی به خدمات NMT از طریق تماس با شهرستان خود با اطلاعات تماس داده شده نیستید، تمامی درخواست ها را به این آدرس ارسال کنید DHCS-Benefits@dhcs.ca.gov و این آدرس را نیز تگ کنید Raquel.Sanchez@dhcs.ca.gov. همچنین در خصوص درخواست های FFS NEMT می توانید با دفتر میدانی سن دیه گو به شماره تماس ((916) 688-6131) تماس بگیرید (حتی اگر ساکن شهرستان سن دیه گو نیستید).

در نهایت، اگر هنوز هم قادر به دریافت خدمات NMT از طریق شهرستان خود و تماس با DHCS که در بالا ذکر شد، نیستید، می توانید تقاضای جلسه دادرسی ایالتی دهید. شما باید درخواست جلسه دادرسی خود را 90 روز پس از دریافت اطلاعیه اقدام (NOA) که درخواست ایاب و ذهاب شما در آن رد شده است، ارائه دهید. می توانید با تماس تلفنی با بخش دادرسی های ایالتی به شماره (800) 743-8525 یا به صورت کتبی با تکمیل فرم "درخواست دادرسی ایالتی" در پشت اطلاعیه اقدام NOA خود یا نوشتن درخواست خود روی برگه ای جداگانه، درخواست خود را اعلام کنید. شما باید نام کامل، آدرس، شماره تلفن، نام شهرستانی که درخواست ایاب و ذهابتان را رد کرده است، و دلیل مخالفت خود را که به آن دلیل می خواهید یک جلسه دادرسی ایالتی تشکیل شود، به صورت روشن ذکر کنید. درخواست کتبی خود را به یکی از طرق زیر ارسال کنید:

1. از طریق پست یا به صورت حضوری به سازمان رفاه شهرستان در آدرسی که در روی اطلاعیه اقدام شما NOA نوشته شده است.
2. از طریق پست به سازمان خدمات اجتماعی کالیفرنیا - بخش دادرسی ایالتی به صندوق پستی شماره. 944243, Mail Station 9-17-37, Sacramento, CA 94244-2430.
3. از طریق دورنما به شماره (916) 651-2789 یا (916) 651-5210.

• 1. توجه داشته باشید که این سند باید به عنوان NMT با عنوان NEMT عنوان شود که اطلاعات مربوط به NMT را فهرست می کند.