مجلس قانونگذاری کالیفرنیا مجوز راه اندازی برنامه مدل کودک کامل را به دپارتمان خدمات مراقبت سلامت (DHCS) اعطا کرده است.  این برنامه خدمات تحت پوشش برنامه خدمات کودک کالیفرنیا (CCS) را با طرح های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal تلفیق می کند. یعنی تمامی خدمات CCS و غیر CCS توسط طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal مجاز بوده و ارائه خواهند شد.  برنامه مدل کودک کامل از 1 جولای 2018 در 21 شهرستان اجرا خواهد شد. 1

این نشریه درباره برنامه مدل کودک کامل توضیح می دهد.  توجه: این نشریه برای کودکان و جوانان واجد شرایط CCS است که  به واسطه طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal2 و دفتر شهر که در مدل کامل کودک مشارکت دارند، از Medi-Cal کامل برخوردار هستند.

1.     CCS چیست؟

CCS یک برنامه ایالتی برای کودکان و جوانان زیر 21 سال است که به دلیل عارضه های سلامتی خاص مانند بیماری های عفونی، بیماری های سیستم عصبی و چشم واجد شرایط هستند.  این افراد از طریق این برنامه، خدمات مراقبتی لازم برای عارضه های واجد شرایط در CCS را دریافت می کنند.3

 درصد بالایی از کودکان و بزرگسالان واجد شرایط CCS دارای Medi-Cal هستند.4 از میان افرادی که Medi-Cal دارند، بسیاری در طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal ثبت نام هستند.  برخی کودکان تنها CCS دارند.

در حال حاضر، کودکانی که دارای CCS و عضو طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal هستند در یک سیستم پرداخت در ازای خدمات (FFS) متناسب با عارضه CCS خود مراقبت تخصصی دریافت می کنند. 5  این افراد مراقبت اولیه و برخی از مراقبت های رفتاری را از طریق طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal خود دریافت می کنند.  یعنی کودکان از طریق چندین سیستم جداگانه، خدمات مراقبتی دریافت می کنند.

 اهداف اصلی برنامه مدل کودک کامل "{ارائه} درمان جامع و {تمرکز بر} کودک کامل، شامل گستره کاملی از نیازهای کودک و نه تنها عارضه های سلامتی CCSاست".6

2.     چه شهرستان ها و چه طرح هایی از مراقبت مدیریت شده Medi-Cal در برنامه مدل کودک کامل مشارکت دارند؟7

شروع از 1 ژوئیه 2018 (سه طرح و شش شهرستان):

CenCal Health در شهرستان های سن لوییز اوبیسپو و سانتا باربارا.

 Health Plan سن ماتئو در شهرستان سن ماتئو.

​Central California Alliance for Health در شهرستان های مرسد، مونتری و سانتا کروز.

شروع از 1 ژانویه 2019 ( دو طرح و پانزده شهرستان):

Partnership HealthPlan of California در شهرستان های دل نورته، هامبولت، لیک، لاسن، مارین، مندوسینو، مودوک، ناپا، سیسکیو، شاستا، سولانو، سونوما، ترینیتی و یولو.

CalOptima در شهرستان اورنج.

3.     چگونه بدانم که کودک من به برنامه مدل کودک کامل انتقال داده خواهد شد؟

 کودک شما در 30، 60، 90 روز پیش از تغییر اعلامیه دریافت می کند. 8  طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal نیز با شما تماس خواهد گرفت. 9

4.     من در شهرستان مودوک زندگی می کنم. کودک من CCS دارد، اما Medi-Cal جامع ندارد. آیا کودک من در برنامه مدل کودک کامل ثبت نام خواهد شد؟

خیر.  برای مشارکت در برنامه مدل کودک کامل، کودک شما باید Medi-Cal جامع داشته باشد. 10  کودک شما همچنان مانند گذشته خدمات CCS دریافت خواهد کرد.

5.     کودک من CCS دارد اما طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal ندارد. آیا این موضوع تأثیری بر CCS وی دارد؟

خیر.  کودکان دارای تنها CCS ایالتی و کودکان دارای Medi-Cal و دیگر پوشش های سلامتی همچنان مانند امروز خدمات دریافت می کنند11. خدمات CCS برای کودکانی که Medi-Cal ندارند همچنان بر مبنای سیستم FFS خواهند ماند.12

6.     کودک من زمانی در برنامه مدل کودک کامل بوده است، آیا مزایای CCS کودک من تغییر پیدا خواهد کرد؟

خیر.  کودک شما همچنان همان مزایای ارائه شده توسط ارائه دهندگان خدمات CCS، مراکز مراقبت تخصصی، بیمارستان های مراقبت حاد اطفال، داروخانه و سایر خدمات را دریافت خواهد کرد مادامی که از لحاظ پزشکی ضروریباشد. 13

7.     آیا کودک من می تواند پزشک و متخصص CCS خود را همچنان ببیند؟

 در صورتی که پزشک و متخصص های CCS کودک شما در شبکه ارائه دهندگان مراقبت مدیریت شده Medi-Cal باشند، کودک شما همچنان می تواند آنها را ببیند.  در غیر اینصورت، کودک شما می تواند تا حداکثر 12 ماه پس از انتقال به برنامه مدل کودک کامل این پزشکان را ببیند. 14  دوره دوازده ماهه تحت شرایط خاصی قابل تمدید است.

آیا در شهرستان ها و طرح های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal که در برنامه مدل کودک کامل مشارکت ندارند، تغییری در برنامه CCS ایجاد خواهد شد یا خیر؟

خیر.

8.     با توجه به خدمات CCS کودک من، مسئولیت های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal چه خواهد بود؟

 طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal کودک شما خدمات را تأیید خواهد کرد، خدمات مدیریت پرونده ارائه می دهد و خدمات CCS را هماهنگ خواهد کرد. 15  برخی از کارکردهای اداری CCS که درحال حاضر جزء مسئولیت های برنامه CCS شهرستان هستند، به طرح های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal انتقال پیدا می کنند.  این کارکردها شامل پشتیبانی دفتری و دعاوی و بازپرداخت به ارائه دهندگان برای خدمات مرتبط با CCS است. 16

برنامه CCS شهرستان همچنان مسئول خدمات واحد درمانی پزشکی خواهد بود. 17

9.     آیا دفاتر محلی CCS شهرستان، تحت برنامه مدل کودک کامل مسئول هر موردی خواهند بود؟

بله، شهرستان ها همچنین مسئولیت تعیین صلاحیت CCS و درخواست تجدیدنظر نسبت به احراز صلاحیت را برعهده خواهند داشت،18 برنامه واحد درمانی پزشکی را اجرا خواهند کرد و خدمات کنفرانس درمان پزشکی ارائه می دهند. 19

10.     اگر طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal از ارائه خدمات CCS به کودک من امتناع کند، چه می شود؟

می توانید درخواست تجدیدنظر بدهید.  به جای استفاده از فرآیند درخواست تجدیدنظر CCS، فرآیندهایی برای درخواست تجدیدنظر و شکایت را دنبال خواهید کرد که طرح های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal باید دنبال کنند.  عموماً، می توانید طی 60 روز از تاریخ اعلامیه تعیین مغایر مزایا درخواست تجدیدنظر بدهید.  طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal پیش از پذیرش درخواست تجدیدنظری که دریافت کرده است 5 روز زمان در نظر می گیرد و 30 روز از پذیرش درخواست تجدیدنظر زمان می برد تا شما را از تصمیم خود مطلع کند. 20 از تاریخ تصمیم، 120 روز برای درخواست دادرسی عادلانه ایالتی فرصت دارید. 21 

11.     نامه های شماره دار CCS چه می شوند؟22 – آیا این نامه ها همچنان اعمال خواهند شد؟

بله از این منظر که این نامه ها دستورالعمل هستند.  تقاضای تأیید خدماتی که با دستورالعمل های نامه های شماره دار سازگار هستند، باید تأیید شود.  بااینحال، تحت قوانین فدرال، طرح های مراقبت مدیریت شده باید طیف گسترده تر و گاهی جامع تری از مزایا برای کودکان و جوانان ارائه کنند. 23

• 1. از طرف پاتریشیا مک کللند، سرپرست سیستم های مراقبتی دپارتمان شعبه مراقبت سلامت (CCS) (ژانویه 2017) به دفتر شهرستان خدمات کودکان کالیفرنیا، موجود در راهنمای شهرستان برای اجرای مدل CCS کودک کامل (WCM) ؛ همچنین ببینید دپارتمان خدمات مراقبت سلامت کالیفرنیا،خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) مدل کودک کامل (WCM)، (آخرین بازدید 29 مه 2018) خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) مدل کودک کامل (WCM).
• 2. Medi-Cal جامع به این معناست که حق دریافت تمامی مزایای موجود تحت برنامه Medi-Cal را دارید. تحت این برنامه که از ماه مه 2016 اجرایی شده است، کودکان زیر سن 19 سال بدون وضعیت مهاجرت رضایتبخش واجد شرایط دریافت مزایای Medi-Cal جامع می شوند.
• 3. برای کسب اطلاعات بیشتر درباره CCS خدمات کودکان کالیفرنیارا ببینید.
• 4. برای کسب اطلاعات بیشتر مرور کلی برنامه را ببینید.
• 5. FFS یعنی می توانید به هر ارائه دهنده خدماتی که بیمه سلامت خاص مانند CCS یا Medi-Cal را می پذیرد مراجعه کنید. برای هر ویزیت یا خدمات، هزینه به ارائه دهندگان بازپرداخت می شود. تحت مراقبت مدیریت شده، ایالت برای ارائه خدمات به ذینفعان در ازای حق بیمه ماهانه به ازای هر شخص ثبت نام شده با طرح های سلامت قرارداد می بندد.
• 6. دپارتمان خدمات مراقبت سلامت کالیفرنیا، گروه مشاوره برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) (آخرید بازدید 11 ژوئن 2018) گروه مشاوره خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) .
• 7. دپارتمان خدمات مراقبت سلامت کالیفرنیا مروری کلی بر مدل کودک کامل خدمات کودکان کالیفرنیا صفحات. 16-17، ( 18مه 2018) مروری کلی بر مدل کودک کامل خدمات کودکان کالیفرنیا.
• 8. همان. در صفحه 27.
• 9. دپارتمان خدمات مراقبت سلامت کالیفرنیا، برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) سؤالات رایج مدل کودک کامل، صفحه. 3، (آخرین به روزرسانی آگوست 2017) برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) مدل کودک کامل سؤالات رایج.
• 10. همان. صفحه 2. گروه های مستثنی شامل کودکان و جوانانی هستند که اصلاً واجد شرایط دریافت Medi-Cal نبوده یا در سن 19 یا 20 سالگی هستند و دیگر واجد شرایط دریافت Medi-Cal کامل تحت قانون رفاه و نهادهای کالیفرنیا بخش 14007.8 نیستند؛ این قانون کودکان و جوانانی را که هنوز وضعیت مهاجرت رضایت بخش آنها محرز نشده است تا سن 18 سالگی پوشش می دهد.
• 11. در سیستم های سلامت سازماندهی شده شهرستان ها مانند CalOptima شهرستان اورنج، Partnership Counties و Health Plan of San Mateo، برای تمامی ذینفعان Medi-Cal که دارای دیگر پوشش های مراقبت سلامت هستند، ثبت نام در مراقبت مدیریت شده Medi-Cal اجباری است؛ برای افرادی که در سایر شهرستان های فرست شده در برنامه کودک کامل دارای دیگر پوشش های مراقب سلامت هستند، ثبت نام در مراقبت مدریت شده Medi-Cal اختیاری است.
• 12. همان. صفحه 4
• 13. همان. صفحه 3.
• 14. همان.
• 15. همان. صفحه 2-3.
• 16. از طرف پاتریشیا مک کللند، سرپرست سیستم های مراقبتی دپارتمان شعبه مراقبت سلامت (CCS) (ژانویه 2017) به دفتر شهرستان خدمات کودکان کالیفرنیا، موجود در راهنمای شهرستان ها برای اجرای CCS مدل کودک کامل (WCM).
• 17. دپارتمان خدمات مراقبت سلامت کالیفرنیا، برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) سؤالات رایج مدل کودک کامل، صفحه. 9، (آخرین به روزرسانی آگوست 2017) سؤالات رایج برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) مدل کودک کامل .
• 18. از طرف پاتریشیا مک کللند، سرپرست سیستم های مراقبتی دپارتمان شعبه مراقبت سلامت (CCS) (ژانویه 2017) به دفتر شهرستان خدمات کودکان کالیفرنیا، موجود در راهنمای شهرستان ها برای اجرای CCS مدل کودک کامل (WCM)؛ دپارتمان خدمات مراقبت سلامت کالیفرنیا؛، برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) سؤالات رایج مدل کودک کامل صفحه. 3، (آخرین به روز رسانی 2017) برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) سؤالات رایج مدل کودک کامل .
• 19. همان. صفحه 5-6.
• 20. درصورتی که سلامت کودک شما در معرض خطر است، می توانید درخواست تجدیدنظر تسریع شده بدهید. طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal از تاریخی که درخواست تجدیدنظر شما را دریافت کند برای اطلاع شما درباره تصمیم خود 72 ساعت فرصت دارد.
• 21. دفتر خدمات انسانی و سلامت کالیفرنیا، دپارتمان خدمات مراقبت سلامت فرآیند شکایت، درخواست تجدیدنظر و دادرسی عادلانه خدمات کودکان کالیفرنیا مدل کودک کامل صفحه 4-5، (نوامبر 2016) فرآیندهای شکایت، درخواست تجدیدنظر و دادرسی عادلانه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) مدل کودک کامل (WCM) ؛ همچنین می توانید نشریه ما درباره درخواست های تجدیدنظر و شکایات را در طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal ببینید: درخواست های تجدیدنظر و شکایات.
• 22. برای کسب اطلاعات بیشترخدمات کودکان کالیفرنیارا ببینید.
• 23. توضیح الزامات مراقبت مدیریت شده تحت EPSDT - خدمات غربالگری، تشخیص و درمان زودهنگام و دوره ای برای ذینفعان Medi-Cal زیر 21 سال. الزامات برای پوشش زودهنگام و دوره ای خدمات غزبالگری، تشخیص و درمان ذینفعان Medi-Cal زیر بیست و یک سال.