1. ¿Qué servicios puedo obtener de Medi-Cal1 a través del programa EPSDT?

EPSDT significa “Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico”. El programa EPSDT es un beneficio de Medi-Cal. Si tiene menos de 21 años y recibe la cobertura de alcance completo de Medi-Cal,2 obtiene el beneficio del programa EPSDT.3

El programa EPSDT le ofrece muchos beneficios de atención médica.

Evaluaciones periódicas: Primero, el programa EPSDT indica que Medi-Cal debe brindarle evaluaciones periódicas para determinar sus necesidades de atención médica. Esto incluye evaluaciones auditivas, oftalmológicas, odontológicas y de salud mental. También incluye evaluaciones para detectar la intoxicación por pintura a base de plomo.

Servicios de diagnóstico y tratamiento: Segundo, cuando necesita atención médica, el programa EPSDT indica que Medi-Cal debe brindarle servicios de diagnóstico y tratamiento para “corregir o disminuir” su afección.

Todos los servicios que se puedan obtener en el programa Medicaid: El programa EPSDT ofrece una amplia gama de servicios de atención médica, lo que incluye aquellos que no están en la lista de los servicios tradicionales de Medi-Cal disponibles para quienes tengan 21 años o más. Esto sucede porque California puede optar por limitar los servicios que ofrece a los adultos, pero, en el caso de los niños menores de 21 años, debe brindar todos los servicios que el programa Medicaid puede proporcionar, aunque el estado decida no ofrecérselos a los adultos.

Estos son algunos de los ejemplos: servicios odontológicos, oftalmológicos y auditivos adicionales, cuidado de enfermería privado (enfermería por turnos) por un enfermero registrado (RN) o enfermero profesional matriculado (LVN), administración de casos, atención pediátrica diurna y evaluaciones y servicios nutricionales y de salud mental. Las evaluaciones y los servicios de salud mental incluyen servicios terapéuticos de comportamiento (TBS), servicios de comportamiento domiciliarios (IHBS) y coordinación de cuidado intensivo (ICC).4

2. ¿En qué se diferencia el programa EPSDT de Medi-Cal?

El programa EPSDT no es diferente de Medi-Cal, es parte de Medi-Cal. Solo es un beneficio adicional que obtiene por ser menor de 21 años. Tiene un estándar de necesidad médica razonable y sensato para autorizar los servicios, lo que significa que puede obtener más servicios y evaluaciones que si tuviera 21 años o más, en caso de que su médico o profesional de la salud se lo recomiende. El estado debe estar de acuerdo con que los servicios son “médicamente necesarios”.

3. ¿Qué es el estándar de necesidad médica del programa EPSDT?

Los servicios que brinda el programa EPSDT son médicamente necesarios si pueden “corregir o disminuir” defectos y enfermedades o trastornos físicos y mentales.5

4. ¿Obtengo el programa EPSDT si tengo Medi-Cal con MAGI?

Sí, si es menor de 21 años. La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio amplió la cantidad de personas que podrían cumplir con los requisitos para Medi-Cal. El ingreso bruto ajustado modificado (MAGI) es el método por el cual se determina la elegibilidad financiera para este grupo ampliado de personas, al igual que para los créditos fiscales por primas y la ayuda de reducción de costos de Covered California.6 Quienes están en el programa Medi-Cal con MAGI obtienen los mismos beneficios que quienes tienen la cobertura tradicional de Medi-Cal.7

5. ¿Y si tengo el programa Servicios para los Niños de California (CCS)?

CCS es un programa del estado para niños menores de 21 años con determinadas discapacidades.8 Puede tener CCS y Medi-Cal. Aunque tenga CCS, conserva el derecho al programa EPSDT de Medi-Cal.

6. ¿Qué es la atención administrada de Medi-Cal?

La mayoría de las personas con discapacidades actualmente obtienen Medi-Cal a través de un plan de atención administrada. Este plan es una red de proveedores de atención médica, lo que incluye hospitales, médicos, terapeutas, etcétera, que brindan servicios de salud a sus miembros. En un plan de atención administrada de Medi-Cal, generalmente, usted está limitado a los proveedores del plan.9 Elige un médico de cabecera (PCP) que coordina su atención y lo deriva a un especialista, si fuera necesario. Esto es diferente del plan por servicio prestado de Medi-Cal (a veces, llamado Medi-Cal “tradicional”, “normal” o “regular”), con el que puede ir a cualquier proveedor que acepte Medi-Cal.

7. ¿Obtengo el programa EPSDT aun si tengo la atención administrada de Medi-Cal?

Sí. Aun si tiene la cobertura de Medi-Cal a través de un plan de atención administrada, puede obtener los beneficios del programa EPSDT. Tiene los mismos derechos que tenía con la cobertura por servicio prestado de Medi-Cal.

8. ¿Cómo funciona el programa EPSDT cuando tengo la atención administrada de Medi-Cal?

Los planes de atención administrada de Medi-Cal deben brindarle los beneficios del programa EPSDT conforme a las leyes estatales y federales. Deben guiarse por el estándar de necesidad médica al decidir si se autoriza un servicio. Estos planes también deben ofrecer una administración de casos integral y cuidados coordinados. Además, son responsables de brindar todos los servicios médicos necesarios, incluso si otros programas, como los escolares, de centros regionales u otros pueden ofrecerlos. No es necesario que los niños agoten los servicios de estos programas antes de que los planes de atención administrada de Medi-Cal se hagan responsables. Hay servicios que están “excluidos” de la atención administrada y ofrecerlos no está dentro de las responsabilidades de los planes de atención administrada de Medi-Cal. Estos incluyen los servicios odontológicos cubiertos por el programa Denti-Cal y los servicios especializados de salud mental.10

9. ¿Qué puedo hacer si no estoy satisfecho con una decisión de mi plan de atención administrada?

Lea por qué se le negó o redujo el servicio y también el estándar de necesidad médica que utiliza su plan de atención administrada de Medi-Cal. Si dicho plan no menciona el programa EPSDT en la razón del rechazo, entonces es posible que esté utilizando el estándar de necesidad médica equivocado. Y, si su plan dice que “no” porque no cubre el servicio, eso le indica que, probablemente, no se consideraron los beneficios adicionales disponibles a través del programa EPSDT.

Si no está satisfecho con la decisión de su plan de atención administrada de Medi-Cal, puede presentar una queja o apelación. Desde el 1 de julio de 2017, las reglas para las quejas y apelaciones cambiaron. Para obtener información, consulte la Carta a todos los planes 17-006, en

http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-006.pdf. También puede leer nuestra publicación sobre este tema en https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

Nota: Si usted tiene un plan por servicio prestado de Medi-Cal, puede solicitar una audiencia imparcial de Medi-Cal.11 ¡Queremos escucharlo!

• 1. Medicaid se conoce como Medi-Cal en California.
• 2. La cobertura de alcance completo de Medi-Cal significa que obtiene todos los servicios disponibles dentro de Medi-Cal. No incluye a las personas que solo tienen servicios médicos de emergencia de Medi-Cal.
• 3. CCR, título 22, artículo 51340; http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/EPSDT.aspx
• 4. USC, título 42, artículo 1396d(r); CCR, título 22, artículos 51340, 51340.1 y 51184; http://www.dhcs.ca.gov/services/MH/Documents/PPQA%20Pages/Katie%20A/Medi-Cal_Manual_Third_Edition.pdf
• 5. USC, título 42, artículo 1396d(r)(5); CCR, título 22, artículos 51340 y 51340.1
• 6. Para obtener información sobre Covered California, consulte https://www.coveredca.com/ https://www.affordablecarecalifornia.org
• 7. Consulte la publicación de DRC N.º 555101, “¿Qué es la ampliación de Medi-Cal para adultos/Medi-Cal con MAGI?”, en https://www.disabilityrightsca.org/publications/what-is-adult-expansion-magi-medi-cal
• 8. Consulte http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
• 9. Para obtener más información sobre la atención administrada de Medi-Cal, consulte las publicaciones de DRC N.º 549501, en https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them and # 554501. También consulte sobre la “continuidad de los cuidados” en la atención administrada de Medi-Cal, en https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-continuity-of-care Si ya tiene cobertura de un plan de atención administrada y necesita consultar a un proveedor fuera de la red, lea la publicación de DRC N.º 555901, en https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-out-of-network-services
• 10. Consulte la Carta a todos los planes 14-017: Requisitos para la cobertura de los servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico para los beneficiarios de Medi-Cal menores de 21 años, en http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-017.pdf
• 11. Para solicitar una audiencia imparcial de Medi-Cal, revise su notificación de resolución para obtener información sobre cómo hacerlo y sobre los plazos para solicitar dicha audiencia y la asistencia pagada pendiente. También consulte http://www.cdss.ca.gov/Hearing-Requests y http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx