Reglas del Programa de inicio temprano sobre cómo usar el seguro privado

Publications
#7140.02

La Asamblea Legislativa de California le solicitó al Departamento de Servicios de Desarrollo (DDS) reducir su presupuesto en años anteriores. Como consecuencia, hay cambios en los servicios del Programa de inicio temprano (intervención temprana) que los centros regionales pueden adquirir y en cómo dichos centros operan.

Esta publicación describe los cambios en la ley sobre el uso del seguro privado para los servicios del Programa de inicio temprano. Esto incluye un cambio que establece que el equipo de planificación de servicios familiares individualizados puede determinar, en el momento del desarrollo, la revisión programada o la modificación de un Plan de Servicio Familiar Individualizado (IFSP), que un servicio médico identificado en el IFSP no está disponible por medio del plan de seguro médico privado de la familia y, por lo tanto, será financiado por el centro regional. Esta ley entró en vigor el 27 de junio de 2017.1

Cómo usar el seguro privado

En 2012, la ley cambió en cuanto al uso del seguro privado para un servicio médico o de salud incluido en el IFSP de un bebé o niño pequeño elegible y establece que usar el plan de seguro médico privado no deberá: 2

  1. Tenerse en cuenta para la pérdida de beneficios, ni causarla, de la persona con una discapacidad o de otro miembro de la familia que tenga cobertura debido a un límite anual o vitalicio.
  2. Afectar negativamente la disponibilidad o dar como resultado la interrupción del seguro privado para la persona con una discapacidad u otro miembro de la familia que tenga cobertura.
  3. Ser la base para el aumento de la prima del seguro privado para la persona con una discapacidad u otro miembro de la familia que tenga cobertura.

Las leyes federales, generalmente, exigen el consentimiento de los padres para que un centro regional utilice su seguro privado para pagar los servicios de intervención temprana.3 Sin embargo, dicho consentimiento no se exige conforme a las leyes federales para que un centro regional utilice el seguro privado de los padres si el estado ha promulgado una ley estatal de seguros que los proteja de las consecuencias financieras adversas que podrían sufrir en relación con su compañía de seguro privado debido a que el centro regional utiliza sus beneficios privados.4 Como California adoptó la ley descrita anteriormente, que protege a los padres de esas tres posibles consecuencias, ya no se requiere su consentimiento. Un centro regional puede acceder a los beneficios del seguro privado de los padres para pagar los servicios de intervención temprana para el niño.5

Determinación de la cobertura de los servicios médicos del seguro privado para garantizar los servicios oportunos

Cuando un centro regional intenta acceder al seguro médico privado para cubrir los servicios de intervención temprana, es posible que se demoren los servicios necesarios para el niño. Esta nueva ley incentiva a los equipos de planificación a determinar cuando el IFSP se desarrolla, revisa o modifica si un servicio médico incluido en el IFSP está disponible a través del plan de seguro médico privado de la familia.6 Si se determina que este no cubre el servicio médico, el centro regional debe financiarlo sin demoras, conforme al requisito de que los servicios deben ser provistos de inmediato.7

Los padres están protegidos de las posibles consecuencias

Si un padre incurre en costos de primas, copagos o deducibles, esos costos se deben incluir en el sistema de pagos familiares para los servicios de intervención temprana que debe adoptar el estado.8 Debido a que California aún no ha adoptado ningún sistema estatal de pagos de las familias para los servicios de intervención temprana, un padre no tiene la responsabilidad de pagar los deducibles o copagos relacionados con un acuerdo que le permita al centro regional usar su seguro privado para pagar los servicios de intervención temprana del niño. Los padres deben incluir en cualquier acuerdo que le permita al centro regional usar su seguro médico privado para pagar los servicios de intervención temprana y en el IFSP del niño la confirmación del centro regional de que les pagará o reintegrará cualquier deducible o copago que les cobren los proveedores de servicios de salud para brindar los servicios de intervención temprana relacionados con la atención médica.

Si California adopta un sistema de pagos que requiera que los padres paguen los copagos o deducibles del seguro, el estado también debe incluir una disposición para determinar cuándo un padre no puede pagar los costos relacionados con los servicios de intervención temprana.9 En el caso de los niños cuyos padres cumplan con el estándar estatal de incapacidad para afrontar los gastos, dichos servicios no se pueden denegar o demorar debido a la negativa de los padres para dar su consentimiento para el uso de su seguro privado a fin de pagarlos.10

Entrega de tarjetas de atención médica a los centros regionales

En 2009, California aprobó leyes que exigen que los padres de los niños que están siendo evaluados para recibir servicios de intervención temprana o que ya los reciben entreguen al centro regional copias de todas las tarjetas de beneficios de salud conforme a las cuales el niño es elegible, lo cual incluye los planes de seguro médico privado.11 Esto les permite a los centros regionales saber qué bebés o niños pequeños tienen beneficios que podrían utilizarse para pagar los servicios de intervención temprana. Esto significa que los centros regionales pueden pedir a los padres su consentimiento de manera regular para utilizar su seguro médico para pagar los servicios necesarios.

El centro regional debe dar una notificación de resolución por escrito

Si el centro regional quiere modificar algo sobre los servicios de intervención temprana, debe notificarlo por escrito dentro de un tiempo razonable antes de que se implemente la modificación. La notificación deberá comunicarle lo siguiente:

  • la medida que propone o rechaza el centro regional;
  • las razones para implementar esta medida;
  • cómo presentar un reclamo o solicitar una mediación o audiencia de debido proceso.

Además, la notificación debe ser entendible para el público en general y redactarse en el idioma que prefieran los padres. El centro regional debe traducirla y asegurarse de que los padres la entiendan.

Cómo solicitar una mediación o audiencia

Debe solicitar la mediación o audiencia por escrito. Si usted no puede hacerlo, el centro regional deberá ayudarlo a hacer la solicitud. Una vez que solicite la audiencia, su hijo seguirá recibiendo los servicios de intervención temprana incluidos en el IFSP que recibe actualmente. No recibirá ningún servicio nuevo en conflicto, a menos que haya un resultado favorable de la mediación o audiencia. Solicite su audiencia o mediación ante el siguiente organismo:

Office of Administrative Hearings
Attention: Early Start Intervention Section
2349 Gateway Oaks Drive, Suite 200
Sacramento, CA 95833-4231
Tel.: (800) 515-2229
Fax: (916) 376-6318/(916) 263-0549

Sus derechos durante el proceso de audiencia

Usted tiene derecho a lo siguiente:

  • Ver los registros de su centro regional.
  • Estar presente y entregar pruebas oralmente o por escrito.
  • Hacer que su familia, amigos, terapeutas o médicos estén presentes y hablen por usted.
  • Tener un abogado o defensor presente.
  • Tener un intérprete si su lengua materna no es el inglés.

Prepárese para la audiencia

  • Junte información que demuestre que necesita los servicios que el centro regional quiere cambiar. Asegúrese de que la información que use sea correcta y explique sus necesidades en detalle. Además, busque personas que estén dispuestas a ir a su audiencia y decirle al juez por qué necesita los servicios. Asegúrese de que estas personas conozcan sus necesidades.
  • En la audiencia, puede argumentar que tiene derecho a que se cubran sus necesidades para cumplir las metas y los objetivos de su IFSP o explicar por qué cumple con una excepción o exención de la ley.

 

 

1 Código de Bienestar e Instituciones, artículo 4646.4(a)(2) – (Volver al Documento Principal)

2 Código de Gobierno de California, artículo 95004(c) – (Volver al Documento Principal)

3 Código de Reglamentos Federales (CFR), título 34, artículo 303.520(b)(1). – (Volver al Documento Principal)

4 CFR, título 34, artículo 303.520(b)(2). – (Volver al Documento Principal)

5 Si bien el Departamento de Servicios de Desarrollo aún cuenta con un reglamento adoptado en 2003 (Título 17 del Código de Reglamentos de California, artículo 52109(c)) que estipula que el uso del seguro privado de los padres por parte de los centros regionales para los servicios de intervención temprana deben ser voluntarios, este reglamento ya no es válido dado que entra en conflicto con el Código del Gobierno, artículo 95004(b)(1), el cual estipula que el seguro médico privado para los servicios médicos en el IFSP, además de la evaluación y el examen, se deberán utilizar de conformidad con las leyes y los reglamentos estatales y federales vigentes. – (Volver al Documento Principal)

6 Código de Bienestar e Instituciones, artículo 4646.4(a)(2). – (Volver al Documento Principal)

7 Código de Bienestar e Instituciones, artículo4646.4(a)(2); Código de Gobierno, artículo 95004(b)(2); CFR, título 34, artículo 303.511(d)(1). – (Volver al Documento Principal)

8 CFR, título 34, artículo 303.520(b)(1)(ii). – (Volver al Documento Principal)

9 CFR, título 34, artículo 303.521(a)(3). – (Volver al Documento Principal)

10 CFR, título 34, artículo 303.520(c). – (Volver al Documento Principal)

11 Código de Gobierno, artículos 95020(b) y (f). – (Volver al Documento Principal)

 

¡Queremos escucharlo! Complete la siguiente encuesta sobre nuestras publicaciones y déjenos su opinión sobre lo que estamos haciendo: [Completar la encuesta]

Para obtener asistencia legal, llame al 800-776-5746 o complete el formulario de solicitud de asistencia. Por otras cuestiones, llame al 916-504-5800 (norte de CA); 213-213-8000 (sur de CA).

Disability Rights California cuenta con el patrocinio de varias instituciones. Para ver la lista completa de patrocinadores, visite http://www.disabilityrightsca.org/Documents/ListofGrantsAndContracts.html.

 

 

Haga clic en enlaces a continuación para una versión completa descargable.