¿Qué son los planes de salud de atención administrada de Medi-Cal? ¿Qué necesito saber sobre ellos?

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La atención administrada (managed care) es un sistema para proporcionar y pagar los servicios de atención médica. Atención administrada significa que usted recibe la mayor parte de su atención médica de un plan de atención administrada.

1. ¿Qué es la atención administrada?

La atención administrada (managed care) es un sistema para proporcionar y pagar los servicios de atención médica.  Atención administrada significa que usted recibe la mayor parte de su atención médica de un plan de atención administrada.  Un plan de atención administrada es una red organizada de proveedores de atención médica que se centra en la atención primaria y preventiva.  Los hospitales, médicos y otros proveedores de atención médica son miembros de la red.  El plan de atención administrada puede ser público o privado.

Muchas compañías bien conocidas ofrecen planes de atención administrada como Kaiser Permanente o Anthem Blue Cross.  Otros planes de atención administrada son ofrecidos por los sistemas de atención médica de cada condado o por una combinación de condados.  Hay una gran variedad de planes.  Más del 80 % de los beneficiarios de Medi-Cal están inscritos en un plan de atención administrada.

2. ¿En qué se diferencia la atención administrada de la atención médica tradicional?

En el pasado, la mayoría de las compañías de planes de seguro privados y muchos programas gubernamentales como Medi-Cal y Medicare pagaban a los proveedores de atención médica “por servicio prestado” (FFS, fee-for-service).  Esto significa que después de que un proveedor de atención de la salud proporciona un servicio, el proveedor factura al asegurador por ese servicio en particular.  Por ejemplo, si su médico cobra $40 por una visita al consultorio y usted fue al médico, este le enviará una factura de $40 después de la consulta.  La factura puede enviarse a usted, a una compañía de seguros privada o a un programa gubernamental de atención médica como Medi-Cal o Medicare, dependiendo de quién sea responsable del pago. El único límite es que un proveedor que desee facturar a un programa como Medi-Cal o Medicare por su atención médica debe estar inscrito en el programa como proveedor.

La atención administrada es diferente.  Las personas que reciben atención médica a través de planes de atención administrada deben inscribirse en un plan.  Al hacerlo, se convierten en “miembros” o “afiliados” del plan.  Bajo el sistema de atención administrada típico, al plan de atención administrada se le paga una cuota fija por adelantado para proporcionar atención médica a cada miembro del plan.  Esto se denomina pago por capitación o tasa de capitación. Si el costo de la atención proporcionada por el plan es menor que su tasa de capitación mensual, el plan obtiene una ganancia; si el costo es mayor, el plan incurre en una pérdida.  El plan de atención administrada tiene contratos con proveedores para prestar la atención que sus miembros necesitan. En la mayoría de los casos, el plan solo pagará por la atención cuando los miembros vean a un proveedor que tenga contrato con su plan.

Todo esto significa que los planes de atención administrada deben tener redes de proveedores adecuadas para proporcionar a todos sus miembros servicios cuando los necesiten.  Esto significa tener suficientes hospitales, médicos de atención primaria, especialistas y otros proveedores de atención médica en el área geográfica donde el plan de atención administrada presta servicios y donde viven los miembros del plan.  También significa que los proveedores tienen que estar ubicados en diferentes lugares alrededor de esa área geográfica para que los miembros no tengan que desplazarse demasiado lejos para recibir los servicios.  Como regla general, los proveedores de atención primaria no deben encontrarse a más de 30 minutos de distancia.  Por último, significa que los proveedores deben ser capaces de prestar servicios a cada miembro sin discriminación.  Esto incluye tener instalaciones que sean físicamente accesibles para las personas con discapacidades tales como impedimentos de movilidad, proporcionar servicios culturalmente competentes y asegurar el acceso al idioma, incluyendo el acceso a personas con dominio limitado del inglés o que necesiten intérpretes de lenguaje de señas o materiales en formatos alternativos.

3. ¿Hay alguna ventaja en la atención administrada?

Sí, los planes de atención administrada pueden proporcionarle lo siguiente:

  • Ayuda para coordinar su atención
  • Ayuda para encontrar médicos de atención primaria y especialistas
  • Ayuda para encontrar una farmacia
  • Derivaciones continuas a especialistas
  • Servicio telefónico de enfermería
  • Centros de atención al cliente
  • Grupos de apoyo
  • Programas de educación de salud para ayudarle a:
    • Dejar de fumar
    • Prevenir y tratar problemas de drogadicción y alcoholismo
    • Controlar el dolor crónico
    • Comer bien y ejercitarse de forma segura
  • Ayuda para acudir y regresar de las citas médicas (ayuda de transporte)

4.  ¿Hay alguna desventaja en la atención administrada?

Sí, la principal desventaja es que los planes de atención administrada generalmente requieren que usted reciba su atención médica de la red de proveedores de atención administrada.  No todos los médicos, hospitales o proveedores de otro tipo pertenecen a la red.  Si se inscribe en un plan de atención administrada por primera vez o cambia de plan, es posible que tenga que cambiar de médico u otro proveedor.

Otra desventaja de la atención administrada es que es posible que no haya suficientes proveedores en la red para proporcionarle todos los servicios que necesita a una hora o en un lugar que le resulte conveniente.  Se supone que los planes de atención administrada deben tener redes de proveedores adecuadas, pero en ocasiones hay algunas lagunas.  Además, algunos planes de atención administrada pueden tener redes en un área geográfica relativamente pequeña, como un solo condado, por lo que a veces puede ser difícil obtener servicios de proveedores de un condado cercano.  Sin embargo, si la red no es adecuada para satisfacer sus necesidades, el plan de atención administrada tiene la obligación de expandir la red para que sea adecuada, o de proporcionarle servicios fuera de la red si es necesario para satisfacer sus necesidades.

5.  ¿Tengo derecho a tomar mis propias decisiones de atención médica en un plan de atención administrada?

Sí. En un plan de atención administrada, tiene los mismos derechos de tomar decisiones informadas sobre su atención médica que en el sistema de pago por servicio prestado.  Los planes de atención administrada pueden requerir que usted reciba sus servicios de atención médica de cierta red de proveedores, pero esos proveedores no pueden negarle su derecho a tomar sus propias decisiones sobre su atención médica.  Nadie puede denegarle su derecho a tomar sus propias decisiones de atención médica, a menos que un tribunal haya determinado que usted no tiene capacidad para tomar sus propias decisiones. 

6.  ¿Es la atención administrada lo mismo que la gestión de casos?

No, la atención administrada tiene que ver con cómo se prestan y pagan los servicios de atención médica.  En la atención administrada se inscribe en un plan de atención administrada para poder recibir los servicios de atención médica de la red de proveedores del plan de atención administrada.  Por otro lado, la gestión de casos tiene que ver con la ayuda para acceder o utilizar servicios. Sin embargo, su plan de atención administrada debe ofrecerle gestión de casos si la necesita.

7.  ¿Qué tipos de planes de atención administrada hay disponibles bajo Medi-Cal?

Ahora, todos los condados tienen planes de atención administrada de Medi-Cal, a veces conocidos como planes de atención médica de Medi-Cal. Estos tipos de planes de atención administrada de Medi-Cal son un tipo de organización de atención administrada.  Puede ver estos términos en varios lugares.  Los planes de atención administrada de Medi-Cal se utilizarán en este memorándum para describir los tipos de planes que se enumeran a continuación.

Existen dos tipos básicos de planes de atención administrada de Medi-Cal:  Planes del modelo de Sistemas de Salud Organizados por el Condado (COHS, County-Organized Health Systems) y planes de modelo no COHS.  Puede encontrarse información general sobre la atención administrada de Medi-Cal en el sitio web del Departamento de Servicios de Atención Médica de California (California Department of Health Care Services) en: Atención administrada de Medi-Cal.

Bajo el modelo COHS, solo hay un plan de atención administrada disponible en el condado donde vive el beneficiario, y casi todos los beneficiarios de Medi-Cal en esos condados deben inscribirse.  En la mayoría de los casos, no hay un sistema de Medi-Cal de pago por servicio prestado en los condados que siguen el modelo COHS.  A continuación se ofrece una lista de los planes COHS y los condados en los que prestan servicio.  Casi todos los beneficiarios de Medi-Cal que viven en uno de esos condados deben inscribirse en el plan COHS y recibir muchos de los servicios de Medi-Cal del plan, pero no todos.

Planes y condados COHS

CalOptima: Orange

CenCal Health: Santa Barbara, San Luis Obispo

Central California Alliance for Health: Santa Cruz, Monterey, Merced

Gold Coast Health Plan: Ventura

Health Plan of San Mateo: San Mateo

Partnership HealthPlan of California: Solano, Napa, Yolo, Sonoma, Mendocino, Marin, Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou, Trinity

Modelos no COHS

En los modelos no COHS, hay al menos dos planes disponibles en cada condado (excepto en el condado de San Benito, que solo tiene un plan).  Los planes no COHS caen en una de las tres categorías siguientes:

  1. Modelo de dos planes
  2. Modelo de atención administrada geográfica (GMC, Geographic Managed Care)
  3. Modelo regional

Los condados con el plan de atención administrada de dos planes ofrecen una opción de solo dos planes.  Un plan es un plan comercial (CP, commercial plan), como Anthem Blue Cross, Health Net o Molina Healthcare.  El otro plan es una iniciativa local (LI, local initiative), que la establece la junta de supervisores del condado.  Las iniciativas locales son asociaciones operadas públicamente que incluyen sistemas de salud de los condados, otros proveedores de redes de protección social y proveedores privados (excepto en el condado de Tulare, en el que la iniciativa local está gestionada por un plan comercial de Anthem Blue Cross). 

El modelo GMC se usa solo en los condados de Sacramento y San Diego.  Funciona en gran medida como el modelo de dos planes.  Hay dos diferencias principales.  En primer lugar, no hay una iniciativa local (LI) en el modelo GMC; todos los planes son planes comerciales.  En segundo lugar, pueden elegirse entre más de dos planes comerciales (CP); cuatro en el condado de Sacramento y cinco en el condado de San Diego.

El modelo regional se usa en los condados mayormente rurales.  Los beneficiarios de Medi-Cal en condados con modelo regional pueden elegir entre dos planes comerciales (excepto en el condado de San Benito donde puede elegirse entre un plan y Medi-Cal de pago por servicio).  Los condados del modelo regional no tienen planes de iniciativa local.  Los planes del modelo regional siguen las reglas del modelo GMC.

Planes y condados de dos planes/atención administrada GMC

La siguiente es una lista de los 16 condados con atención administrada del modelo GMC o dos planes.  La lista incluye los planes de iniciativa local (LI) y los planes comerciales (CP) disponibles en cada condado.  Además, los planes de iniciativa local a menudo subcontratan planes comerciales, como Kaiser Permanente, Health Net, Anthem Blue Cross o Molina Healthcare, para prestar servicios a algunos miembros. 

Alameda: Alameda Alliance for Health (LI), Anthem Blue Cross Partnership Plan (CP)

Contra Costa: Contra Costa Health Plan (LI), Anthem Blue Cross (CP)

Fresno/Kings/Madera: CalViva Health (LI), Anthem Blue Cross (CP)

Kern: Kern Family Health Care (LI), Health Net (CP)

Los Ángeles: LA Care (LI), Health Net (CP)

Riverside/San Bernardino: Inland Empire Health Plan (LI), Molina Healthcare (CP)

Sacramento (GMC): Anthem Blue Cross (CP), Health Net (CP), Kaiser Permanente (CP), Molina Healthcare (CP)

San Diego (GMC): Care 1st (CP), Community Health Group (CP), Health Net (CP), Kaiser Permanente (CP), Molina Healthcare (CP)

San Francisco: San Francisco Health Plan (LI), Anthem Blue Cross (CP)

San Joaquin/Stanislaus: Health Plan of San Joaquin (LI), Health Net (CP)

Santa Clara: Santa Clara Family Health Plan (LI), Anthem Blue Cross (CP)

Tulare: Anthem Blue Cross (LI), Health Net (CP)

Planes y condados de atención administrada regional

La siguiente es una lista de los planes y condados de atención administrada regional. 

Anthem Blue Cross (CP), California Health and Wellness (CP): Alpine, Amador, Butte, Calaveras, Colusa, El Dorado, Glenn, Inyo, Mariposa, Mono, Nevada, Placer, Plumas, Sierra, Sutter, Tehama, Tuolumne, Yuba. 

Molina Healthcare (CP), California Health and Wellness (CP): Imperial

Anthem Blue Cross (CP), Medi-Cal de pago por servicio prestado (Medi-Cal normal): San Benito.

Además, existe un contrato entre el estado y Kaiser Permanente para proporcionar atención administrada a ciertos exbeneficiarios de Healthy Families que han sido transferidos al programa de Medi-Cal.

8.  ¿Tengo que inscribirme en la atención administrada de Medi-Cal?

Depende.  El 30 de diciembre de 2015, los Centros para Medicare y Medicaid aprobaron la renovación de la dispensa de la sección 1115(a) de California conocida como la Dispensa 2020 de Medi-Cal (2020 Waiver).  La Dispensa 2020 se enmendó el 7 de junio de 2018.  Entre otras cosas, la Dispensa 2020 continúa la autoridad existente establecida bajo el sistema de prestación de atención administrada de la Dispensa "Puente a la Reforma" (Bridge to Reform Waiver).

La Dispensa 2020 completa se puede encontrar en Centros para Servicios de Medicare y Medicaid - Términos y Condiciones Especiales

La tabla en el Anexo M de este enlace identifica los planes de atención administrada de Medi-Cal en cada condado.

La tabla en el Anexo L de este enlace identifica cada condado y las personas que deben inscribirse o no en un plan de atención administrada de Medi-Cal. 

Nota: Incluso si no se le exige que se inscriba en la atención administrada de Medi-Cal, es posible que tenga que hacerlo para obtener ciertos servicios que solo están disponibles a través de los planes de atención administrada de Medi-Cal.  En la mayoría de los condados, esto incluye a los Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (CBAS, Community-Based Adult Services).  En 7 condados también incluye a otros Servicios y Apoyos a Largo Plazo (LTSS, Long-Term Services and Supports), como el programa de Servicios Multifunción para Personas Mayores (Multipurpose Senior Services) y atención1 de enfermería especializada.  Estos 7 condados son San Mateo, San Diego, Orange, Riverside, San Bernardino, Los Ángeles y Santa Clara2.

9.  ¿Los planes de atención administrada de Medi-Cal ofrecen todos los servicios de Medi-Cal?

No. No todos los servicios de Medi-Cal se ofrecen a través de los planes de atención administrada de Medi-Cal.  Se dice que los servicios que no se prestan a través de la atención administrada de Medi-Cal se han “extirpado” de la atención administrada.  La mayoría de los servicios se prestan bajo el sistema tradicional de pago por servicio prestado.  Sin embargo, algunos de los servicios extirpados se prestan a través de otros planes de atención administrada de Medi-Cal.  Por ejemplo, los servicios especializados de salud mental de Medi-Cal se prestan a través de “planes de salud mental” (MHP, Mental Health Plans) de los condados. A continuación se enumeran algunos de los servicios extirpados.

Salud mental

Los servicios especializados de salud mental de Medi-Cal se prestan a través de planes de salud mental (MHP) de los condados.  Los beneficiarios de Medi-Cal que tienen derecho a recibir servicios especializados de salud mental deben recibirlos a través del MHP del condado.  Esto significa que los beneficiarios de Medi-Cal que reciben servicios especializados de salud mental y están inscritos en uno de los cuatro tipos de planes de atención administrada de Medi-Cal enumerados en el punto 7 recibirán servicios de Medi-Cal a través de dos planes separados: uno será un plan de atención administrada de Medi-Cal y el otro será el MHP del condado.  El plan de atención administrada de Medi-Cal y el MHP deben tener un memorando de entendimiento (MOU, memorandum of understanding) para coordinar la atención.  Además, los medicamentos psiquiátricos se proporcionarán a través del plan de atención administrada de Medi-Cal, incluso si los medicamentos son recetados por el MHP.

Esto no significa que todos los servicios de salud mental de Medi-Cal se proporcionan a través de los MHP del condado.  En primer lugar, los trastornos de salud mental que responderían al tratamiento basado en la atención de salud física no son atendidos por el MHP del condado.  Esto permite a los médicos de atención primaria, por ejemplo, recetar medicamentos psiquiátricos, como antidepresivos y ansiolíticos, si el médico así lo decide.  En segundo lugar, a partir de enero de 2014, el tratamiento de salud mental no especializado está disponible a través del plan de atención administrada de Medi-Cal.  Los planes de atención administrada de Medi-Cal proporcionarán los siguientes servicios de salud mental no especializados cuando sea necesario:

  1. Evaluación y tratamiento de salud mental individual y grupal (psicoterapia)
  2. Pruebas psicológicas cuando estén clínicamente indicadas para evaluar un trastorno de salud mental
  3. Servicios ambulatorios con el fin de monitorear el tratamiento con medicamentos
  4. Laboratorio, medicación, insumos y suplementos en régimen ambulatorio
  5. Consultas psiquiátricas

Nota: Si el beneficiario de Medi-Cal no está inscrito en un plan de atención administrada de Medi-Cal, los medicamentos psiquiátricos y los servicios de salud mental no especializados enumerados anteriormente se proporcionan a través del sistema de pago por servicio prestado de Medi-Cal.

Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS, In-Home Supportive Services)

Los Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) no se prestan a través de la atención administrada de Medi-Cal. 

Servicios de Exención Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS, Home and Community-Based Waiver Services)

Los Servicios de Exención Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS) ofrecen servicios basados en el hogar y la comunidad para las personas que cumplen los requisitos.  Los HCBS no se prestan a través de la atención administrada de Medi-Cal.  Las diferentes dispensas de HCBS las administran distintas agencias.  Por ejemplo, la Dispensa de alternativas basadas en el hogar y la comunidad (Home and Community Based Alternatives Waiver), previamente conocida como la Dispensa de centros de cuidados/atención hospitalaria para enfermedades agudas (Nursing Facility/Acute Hospital Waiver) la administra Intervenciones en el Hogar (In-Home Operations), una división dentro del Departamento de Servicios de Atención de Médica, y dentro de poco, las agencias de exención (Waiver Agencies).  Los HCBS para la Dispensa para personas con discapacidades de desarrollo (Developmentally Disabled Waiver) son administrados por los centros regionales. Sin embargo, algunos de los beneficiarios de Medi-Cal que reciben servicios bajo una dispensa HCBS quizá deban inscribirse en la atención administrada de Medi-Cal.

Servicios odontológicos

Los servicios odontológicos no se prestan a través de los planes de atención administrada de Medi-Cal en el punto 7.  Los servicios odontológicos suelen prestarse a través del sistema de pago por servicio prestado de Medi-Cal (generalmente conocido como “Denti-Cal”).  Sin embargo, hay planes de atención odontológica administrada (DMC, dental managed care) en los condados de Sacramento y Los Ángeles.  La inscripción en la atención odontológica administrada es obligatoria para algunos beneficiarios de Medi-Cal en el condado de Sacramento.  No hay inscripción obligatoria en el condado de Los Ángeles.  Además, algunos beneficiarios de Medi-Cal que también reciben Medicare y están inscritos en planes de atención administrada de Medicare (Medicare Advantage) pueden obtener algunos servicios odontológicos a través de su plan de atención administrada de Medicare.

Para obtener más información sobre Denti-Cal, consulte  Medi-Cal Dental

 Servicios para los Niños de California (CCS, California Children’s Services)

Los planes de atención administrada de Medi-Cal que participan en el programa Modelo del Niño en su Totalidad (Whole-Child Model) son responsables de autorizar todos los servicios CCS y no CCS3. Otros planes de atención administrada de Medi-Cal tienen el deber de coordinar los servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Oportunos y Periódicos (EPSDT, Early and Periodic Screening Diagnosis and Treatment) para los niños menores de 21 años de edad.  Para obtener más información, consulte la Carta integral del plan 14-017 aquí: Carta integral del plan 14-017.

Organismo de educación local (LEA, Local Education Agency)

Los servicios proporcionados por los distritos escolares con el propósito de permitir que los estudiantes obtengan educación pública apropiada y gratuita, y que son pagados por Medi-Cal, no se proporcionan a través del sistema de atención administrada de Medi-Cal.  Sin embargo, los distritos escolares pueden contratar a varias organizaciones de atención administrada de Medi-Cal para la prestación de servicios.  Esto es particularmente común en el caso de los planes de salud mental de los condados.  Para obtener más información, consulte la Carta integral del plan 14-017 aquí: Carta integral del plan 14-017.

Programas especiales

Algunos programas especiales de Medi-Cal no se ofrecen a través de la atención administrada de Medi-Cal.  Estos incluyen tratamiento para la tuberculosis, servicios solo para embarazadas, servicios de consentimiento para menores, y atención de emergencia o Medi-Cal de alcance limitado para residentes indocumentados. Las personas que están inscritas en estos programas especiales reciben sus servicios a cambio de una tarifa por servicio.

10.  Si participo en un plan de atención administrada, ¿puedo seguir acudiendo a los mismos médicos que me atienden actualmente?

Depende.  Por lo general, el médico debe formar parte de la red de atención administrada.  No obstante, la red de atención administrada debe ofrecerle “continuidad de la atención”.  Esto quiere decir que si actualmente usted acude a un médico que no forma parte de la red de atención administrada, puede seguir acudiendo a él, pero solo si el médico acepta seguir viéndolo y acepta las tarifas de la red de atención administrada o las tarifas de pago por servicio prestado (fee-for-service) de Medi-Cal, lo que sea mayor. El médico pasa entonces a formar parte de la red de atención administrada con el fin de prestarle atención a usted.  El médico tendrá acceso a la red de proveedores con el fin de hacer recomendaciones, etc. Puede haber otras situaciones en las que su plan también deba proporcionarle “continuidad de la atención”.

Para obtener más información acerca de este importante derecho de continuidad de la atención, visite la página web sobre atención administrada de Medi-Cal:  Continuidad de la atención para los beneficiarios de atención administrada de Medi-Cal

11. ¿El plan de salud me ayudará a encontrar médicos que conozcan mi discapacidad?

El plan de atención administrada de Medi-Cal le ayudará a encontrar un consultorio médico que satisfaga sus necesidades especiales.  Su médico y el plan de salud tendrán la responsabilidad de ayudarle a coordinar su atención.  Esto incluye ayudarle a encontrar los especialistas que necesite.  Además, el plan de atención administrada cuenta con personal de enfermería que puede responder sus preguntas de salud por teléfono y centros de atención al cliente que responderán sus dudas acerca de los beneficios.  Si no le gusta su médico u otro proveedor, puede cambiarlos si lo desea.

12. ¿Qué pasa si no me gusta el plan de atención administrada?, ¿puedo dejarlo?

Quizás.  Usted quizá pueda conseguir una “exención” para permanecer en el sistema de pago por servicio prestado (fee-for-service) de Medi-Cal para recibir toda la atención por hasta 12 meses inicialmente, si tiene un problema de salud que exige supervisión médica continua o un tratamiento que no puede interrumpirse.  Esta exención tendrá que renovarse al menos cada 12 meses.  Usted no reúne los requisitos para recibir una exención si su médico pertenece a un plan de atención administrada de Medi-Cal. 

Si desea conseguir una exención del requisito de inscripción en un plan de atención administrada, usted y su médico deben llenar el Formulario de solicitud de exención médica (MER, Medical Exemption Request).  Llame a Health Care Options (HCO) al 1-800-430-4263 para obtener una copia del Formulario MER, o descárguelo e imprímalo aquí:  Instrucciones para completar la Solicitud de exención médica temporal del Formulario de inscripción en el plan. Es importante que su médico incluya información que describa la supervisión médica continua y/o el tratamiento médico complejo que recibe, y por qué le impide ser trasferido a un plan de atención administrada inmediatamente.  Llame a HCO si tiene alguna pregunta.  Usted o su médico también pueden obtener ayuda con la solicitud de exención médica llamando al defensor del pueblo de los planes de atención administrada de Medi-Cal al 1-888-452-8609, o escribiendo un mensaje de correo electrónico a la siguiente dirección: merhelp@dhcs.ca.gov.

Si se deniega su solicitud, puede presentar una solicitud de audiencia imparcial de Medi-Cal y continuar recibiendo pago por servicio prestado (fee-for-service) a la espera de la audiencia de Medi-Cal.  Asegúrese de pedir permanecer en el modelo de pago por servicio prestado (fee-for-service) cuando solicite la audiencia.

13. ¿Cómo elijo un plan de salud?

Las reglas difieren en función de si vive en un condado con Sistemas de Salud Organizados por el Condado (COHS) o no. 

En los condados con COHS, se le inscribirá en el plan COHS al solicitar Medi-Cal.  Si se muda a un condado con COHS desde otro condado, se le inscribirá en el plan COHS al notificar a la oficina de Medi-Cal del condado de su cambio de dirección.

En los condados que siguen el modelo de los dos planes, el modelo de atención administrada geográfica (GMC) y el modelo regional, debe enviar un formulario de elección para inscribirse en un plan al agente de inscripciones de Health Care Options (HCO).  Recibirá un paquete de inscripción al inscribirse en Medi-Cal o mudarse a un nuevo condado.  Llegado este momento, deberá elegir un plan y enviar a HCO el formulario de elección para inscribirse.  Recibirá un aviso recordatorio al menos 30 días antes de que deba inscribirse.  Si no se inscribe, se le inscribirá automáticamente por defecto en uno de los planes. 

Si se muda a un condado que sigue el modelo de los dos planes, el modelo GMC o el modelo regional, desde otro condado, necesitará enviar a HCO otro formulario de elección para inscribirse.  Es necesario que haga esto además de notificar a la oficina de Medi-Cal de su cambio de dirección.

Puede obtener información general sobre la inscripción en el sitio web de HCO, en: Inscribirse.  Puede obtener un formulario de elección para inscribirse en el sitio web de HCO, en: Descargar formularios.

14. ¿Puedo cambiarme a otro plan de atención administrada de Medi-Cal? De ser así, ¿cómo?

Puede cambiarse a un plan de atención administrada de Medi-Cal distinto una vez al mes (excepto en condados con planes COHS).  Puede cambiar de plan enviando a HCO un formulario de elección para inscribirse.  El cambio entrará en vigor el primer día del mes siguiente al que HCO reciba el formulario.  Puede obtener información general sobre cambiar planes en el sitio web de HCO, en: Health Care Options.  Puede obtener un formulario de elección para inscribirse en el sitio web de HCO, en: Descargar formularios

15. No estoy satisfecho con una decisión del plan de atención administrada. ¿Qué puedo hacer?

El 1 de julio de 2017, cambiaron las normas para presentar quejas y apelaciones.  Lo siguiente es una breve descripción del proceso.  Para obtener información más detallada, consulte: Carta integral del plan en Carta integral del plan 17-006.  También puede leer nuestra publicación sobre este asunto en: Atención administrada de Medi-Cal: apelaciones y quejas.

Consulte también nuestra publicación sobre revisiones médicas independientes en Atención administrada de Medi-Cal: Una revisión médica independiente (IMR, Independent Medical Review) puede modificar las decisiones en un plan de cuidados administrado.

16. No tengo que inscribirme en un plan de atención administrada, pero quiero hacerlo. ¿Puedo inscribirme voluntariamente?

Sí, la mayoría de los beneficiarios de Medi-Cal pueden inscribirse voluntariamente en un plan de atención administrada de Medi-Cal.  Puede consultar una lista completa de las categorías de beneficiarios que pueden inscribirse voluntariamente en un plan de atención administrada de Medi-Cal en la Tabla de códigos de ayuda de atención administrada, en: Tabla de códigos de ayuda.

17. ¿Cómo puedo obtener más información sobre los planes de atención administrada en mi zona y elegir el mejor para mí?

Puede obtener información sobre todos los planes de atención administrada de Medi-Cal disponibles en cada condado en:  Directorio de planes de salud de atención administrada de Medi-Cal

Puede obtener información general sobre los planes de atención administrada de Medi-Cal que siguen el modelo de dos planes, el modelo GMC y el modelo regional en el sitio web de Health Care Options (Departamento de Servicios de Atención Médica de California), en: Entérese

Puede comparar los planes aquí: Elija

Puede obtener información general acerca de la inscripción en los planes de atención administrada de Medi-Cal que siguen el modelo de dos planes, el modelo GMC y el modelo regional en: Inscríbase

Puede obtener información específica acerca de la inscripción en cada plan, incluyendo avisos y documentos informativos concretos (tales como comprobantes de cobertura), en: Materiales del plan de salud.

Puede obtener formularios de inscripción específicos para los planes de atención administrada de Medi-Cal que siguen el modelo de dos planes, el modelo GMC y el modelo regional en: Inscríbase.  Puede encontrar la información para completar el formulario en: Inscríbase.

También puede obtener información sobre los planes que siguen el modelo de dos planes, el modelo GMC y el modelo regional poniéndose en contacto con Health Care Options directamente.  Puede llamar a Health Care Options directamente al: 1-800-430-4263. Puede encontrar información de contacto adicional para Health Care Options aquí: Contactar con HCO. Health Care Options también ofrece números de contacto en otros idiomas además del inglés. Puede consultar la lista de números de teléfono a continuación.

Health Care Options
(Departamento de Servicios de Atención Médica de California)
Números de contacto

Idioma Número de teléfono
Árabe 1-800-576-6881 
Armenio  1-800-840-5032
Camboyano 1-800-430-5005
Cantonés 1-800-430-6006
Inglés 1-800-430-4263
Farsi 1-800-840-5034
Hmong 1-800-430-2022
Coreano 1-800-576-6883
Laosiano 1-800-430-4091
Mandarín 1-800-576-6885
Ruso 1-800-430-7007
Español 1-800-430-3003
Tagalo 1-800-576-6890
Vietnamita 1-800-430-8008
TDD 1-800-430-7077

 

1 El presupuesto de California aprobado para 2017-2018 eliminó IHSS como un beneficio de atención administrada de Medi-Ca  Consulte Guía para defensores de la Iniciativa de Atención Coordinada de California  (Advocates Guide To California's Coordinated Care Initiative) – (Volver al Documento Principal)

2 Excluye a los beneficiarios inscritos en PACE; la Dispensa por SIDA, los beneficiarios de Medi-Cal solamente con una Solicitud de exención médica; las personas inscritas en SCAN. Dispensa 2020, p 19 – (Volver al Documento Principal)

3 Consulte la publicación de DRC Programa modelo del niño en su totalidad de servicios para los niños de California – (Volver al Documento Principal)