La Legislatura de California autorizó al Departamento de Servicios de Salud (DHCS) para crear el programa Modelo del Niño en su Totalidad. Este incorporará los servicios que cubre el programa Servicios para los Niños de California (CCS) en los planes de atención administrada de Medi-Cal. Esto significa que el plan de atención administrada de Medi-Cal autorizará o brindará todos los servicios que cubre y que no cubre el programa CCS. El programa Modelo del Niño en su Totalidad se implementará en 21 condados a partir del 1 de julio de 2018.1

En esta publicación se habla del programa Modelo del Niño en su Totalidad. Nota: Esta publicación está dirigida a los niños y jóvenes que son elegibles para el programa CCS y que tienen la cobertura de alcance completo de Medi-Cal2 mediante un plan de atención administrada de Medi-Cal, y a los condados que participan en el programa Modelo del Niño en su Totalidad.

1. ¿Qué es CCS?

CCS es un programa estatal para niños y adultos jóvenes menores de 21 años con determinados problemas de salud por los que son elegibles, como enfermedades infecciosas, enfermedades del sistema nervioso y de los ojos. Mediante este programa, reciben la atención médica que necesitan para el problema de salud por el que son elegibles.3

Hay un gran porcentaje de niños y adultos jóvenes elegibles para el programa CCS que tienen Medi-Cal.4 De aquellos que tienen Medi-Cal, muchos se encuentran inscritos en un plan de atención administrada. Algunos niños solo tienen CCS.

Actualmente, los niños que tienen CCS y que están en un plan de atención administrada de Medi-Cal reciben atención especializada para el problema de salud por el que son elegibles para el programa mediante un sistema por servicio prestado (FFS)5 Obtienen atención primaria de salud y para ciertos trastornos del comportamiento mediante su plan de atención administrada de Medi-Cal. Esto significa que los niños reciben atención mediante varios sistemas diferentes.

Los objetivos principales del programa Modelo del Niño en su Totalidad son “[brindar] un tratamiento integral y [concentrarse] en el niño en su totalidad, lo que incluye el conjunto completo de sus necesidades, y no solo en el problema de salud por el que es elegible para el programa CCS”.6

2. ¿Qué condados y planes de atención administrada de Medi-Cal participan en el programa Modelo del Niño en su Totalidad?7

A partir del 1 de julio de 2018 (tres planes y seis condados):

CenCal Health en los condados de San Luis Obispo y Santa Bárbara.

Health Plan of San Mateo en el condado de San Mateo.

Central California Alliance for Health en los condados de Merced, Monterrey y Santa Cruz.

A partir del 1 de enero de 2019 (dos planes y quince condados):

Partnership HealthPlan of California en los condados de Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Marin, Mendocino, Modoc, Napa, Siskiyou, Shasta, Solano, Sonoma, Trinity y Yolo.

CalOptima en el condado de Orange.

3. ¿Cómo sabré si mi hijo pasará al programa Modelo del Niño en su Totalidad?

Su hijo recibirá notificaciones 90, 60 y 30 días antes del cambio.8 El plan de atención administrada de Medi-Cal también se comunicará con usted.9

4. Vivo en el condado de Modoc, y mi hijo recibe tiene CCS, pero no tiene la cobertura de alcance completo de Medi-Cal. ¿Lo inscribirán en el programa Modelo del Niño en su Totalidad?

No. Para poder participar en el programa Modelo del Niño en su Totalidad, su hijo debe tener la cobertura de alcance completo de Medi-Cal.10 Continuará recibiendo los servicios CCS como lo hacía anteriormente.

5. Mi hijo tiene CCS, pero no atención administrada de Medi-Cal. ¿Se verán afectados sus servicios CCS?

No. Los niños que solo tienen CCS y aquellos con Medi-Cal y otra cobertura médica continuarán recibiendo los servicios como hasta ahora11 Los servicios CCS para niños que no tienen Medi-Cal se continuarán brindando mediante el sistema por servicio prestado.12

6. Una vez que esté inscrito en el programa Modelo del Niño en su Totalidad, ¿cambiarán los beneficios de CCS de mi hijo?

No. Su hijo continuará recibiendo los mismos beneficios ofrecidos por los proveedores autorizados de CCS, los centros de atención especializada, los hospitales pediátricos de cuidados agudos, las farmacias y otros servicios, siempre y cuando sean necesarios desde un punto de vista médico.13

7. ¿Mi hijo podrá continuar consultando a sus médicos y especialistas de CCS?

Su hijo podrá continuar consultando a los mismos médicos y especialistas de CCS si se encuentran en la red de proveedores de atención administrada de Medi-Cal. En caso contrario, podrá consultar a estos médicos hasta 12 meses después de cambiarse al programa Modelo del Niño en su Totalidad.14 El período de 12 meses puede extenderse en determinadas circunstancias.

8. ¿Habrá algún cambio en el programa CCS en los condados y en los planes de atención administrada de Medi-Cal que no participan en el programa Modelo del Niño en su Totalidad?

No.

9. En cuanto a los servicios CCS de mi hijo, ¿cuáles serán las responsabilidades del plan de atención administrada de Medi-Cal?

El plan de atención administrada de Medi-Cal de su hijo aprobará los servicios, brindará administración de casos y coordinará los servicios CCS.15 Algunas de las funciones administrativas de CCS que son actualmente responsabilidad de los programas CCS de los condados pasarán a los planes de atención administrada de Medi-Cal. Estas funciones incluyen la asistencia para reclamos y trámites y el pago de reembolsos a los proveedores por los servicios relacionados con el programa CCS.16

El programa CCS de los condados continuará siendo responsable de los servicios del programa Unidad de Terapia Médica.17

10. ¿Las oficinas locales del programa CCS de los condados serán responsables de algún aspecto del programa Modelo del Niño en su Totalidad?

Sí, los condados continuarán encargándose de las determinaciones de elegibilidad para el programa CCS y de las apelaciones de elegibilidad,18 y administrarán el programa Unidad de Terapia Médica y los servicios de conferencia de terapia médica.19

11. ¿Qué sucede si el plan de atención administrada de Medi-Cal le niega un servicio CCS a mi hijo?

Puede apelar. En vez de utilizar el proceso de apelación de CCS, seguirá los procesos de apelaciones y quejas vigentes que deben cumplir todos los planes de atención administrada de Medi-Cal. En términos generales, puede apelar dentro de los 60 días a partir de la fecha de la notificación de determinación adversa de beneficios. El plan de atención administrada de Medi-Cal tiene 5 días calendario después de recibir la apelación para confirmar que la recibió, y 30 días para comunicarle su decisión.20 Usted tiene 120 días a partir de la fecha de la decisión para pedir una audiencia imparcial estatal.21

12. ¿Qué sucederá con las cartas numeradas de CCS?22 ¿Continuarán siendo válidas?

Sí, en el sentido de que son pautas. Las solicitudes de autorización de servicios conforme a las pautas de una carta numerada deberían aprobarse. Sin embargo, los planes de atención administrada deben cumplir con el rango de beneficios para niños y jóvenes más amplio y a veces más expansivo conforme a la ley federal.23

• 1. Carta de Patricia McClelland, jefa de la División de Sistemas de Atención del Departamento de Salud, al programa Servicios para los Niños de California (CCS) de los condados (enero de 2017), disponible en  Guía para los condados para la implementación del programa Modelo del Niño en su Totalidad (WCM) de CCS: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Documents/CountyInformationNotice.pdf Consulte también, en el sitio web del Departamento de Servicios de Salud de California, la publicación Programa Modelo del Niño en su Totalidad (WCM) de Servicios para los Niños de California (CCS), (última consulta: 29 de mayo de 2018), disponible en  Programa Modelo del Niño en su Totalidad (WCM) de Servicios para los Niños de California (CCS): http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/CCSWholeChildModel.aspx
• 2. La cobertura de alcance completo de Medi-Cal significa que tiene derecho a recibir todos los beneficios disponibles en el programa de Medi-Cal. A partir de mayo de 2016, los niños menores de 19 años cuyo estado migratorio no es satisfactorio son elegibles para recibir los beneficios de la cobertura de alcance completo de Medi-Cal.
• 3. Para obtener más información acerca de CCS, consulte  Servicios para los Niños de California: http://www.dhcs.ca.gov/Services/CCS/Pages/default.aspx
• 4. Para obtener más información, consulte la  Descripción general del programa: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/ProgramOverview.aspx
• 5. El sistema por servicio prestado significa que puede dirigirse a cualquier proveedor que acepte un seguro médico particular como CCS o Medi-Cal, y se le hace un reembolso al proveedor por cada consulta o servicio. En el caso de la atención administrada, el estado celebra contratos con los planes médicos para brindar servicios a los beneficiarios a cambio de una prima mensual por persona inscrita.
• 6. Departamento de Servicios de Salud de California, Grupo Asesor de Servicios para los Niños de California (CCS) (última consulta: 11 de junio de 2018), disponible en Grupo Asesor de Servicios para los Niños de California (CCS): http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/AdvisoryGroup.aspx
• 7. Departamento de Servicios de Salud de California, Descripción general del programa Modelo del Niño en su Totalidad de Servicios para los Niños de California, páginas 16-17 (18 de mayo de 2018), disponible en Descripción general del programa Modelo del Niño en su Totalidad de Servicios para los Niños de California.
• 8. Íd., página 27.
• 9. Departamento de Servicios de Salud de California, Preguntas frecuentes acerca del programa Modelo del Niño en su Totalidad de Servicios para los Niños de California (CCS), página 3, (última actualización: agosto de 2017), disponible en  Preguntas frecuentes acerca del programa Modelo del Niño en su Totalidad de Servicios para los Niños de California (CCS): https://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Documents/Whole-Child-Model-FAQs.pdf 
• 10. Íd., página 2. El grupo excluido abarca a los niños y jóvenes que no cumplen en absoluto con los requisitos para recibir servicios de Medi-Cal o que tienen 19 o 20 años y ya no son elegibles para tener la cobertura de alcance completo de Medi-Cal conforme al Código de Bienestar e Instituciones, artículo 14007.8, que cubre a niños y jóvenes de hasta 18 años que no han demostrado un estado migratorio satisfactorio.
• 11. En los sistemas de salud organizados por el condado —como CalOptima en el condado de Orange—, en los condados con Partnership HealthPlan of California y en el caso de Health Plan of San Mateo, la inscripción en el plan de atención administrada de Medi-Cal es obligatoria para todos los beneficiarios de Medi-Cal que tienen otras coberturas médicas. La inscripción es voluntaria para las personas que tienen otras coberturas médicas en los demás condados mencionados que se adhieren al programa Modelo del Niño en su Totalidad.
• 12. Íd., página 4.
• 13. Íd., página 3.
• 14. Íd.
• 15. Íd., páginas 2-3.
• 16. Carta de Patricia McClelland, jefa de la División de Sistemas de Atención del Departamento de Salud, al programa Servicios para los Niños de California (CCS) de los condados (enero de 2017), disponible en Guía para los condados para la implementación del programa Modelo del Niño en su Totalidad (WCM) de CCS: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Documents/CountyInformationNotice.pdf 
• 17. Departamento de Servicios de Salud de California, Preguntas frecuentes acerca del programa Modelo del Niño en su Totalidad de Servicios para los Niños de California (CCS), página 9 (última actualización: agosto de 2017), disponible en Preguntas frecuentes acerca del programa Modelo del Niño en su Totalidad de Servicios para los Niños de California (CCS): https://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Documents/Whole-Child-Model-FAQs.pdf
• 18. Carta de Patricia McClelland, jefa de la División de Sistemas de Atención del Departamento de Salud, al programa Servicios para los Niños de California (CCS) de los condados (enero de 2017), disponible en  Guía para los condados para la implementación del programa Modelo del Niño en su Totalidad (WCM) de CCS; http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Documents/CountyInformationNotice.pdf Departamento de Servicios de Salud de California, Preguntas frecuentes acerca del programa Modelo del Niño en su Totalidad de Servicios para los Niños de California (CCS), página 3, (última actualización: agosto de 2017), disponible en  Preguntas frecuentes acerca del programa Modelo del Niño en su Totalidad de Servicios para los Niños de California (CCS): https://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Documents/Whole-Child-Model-FAQs.pdf
• 19. Íd., páginas 5-6.
• 20. Puede pedir una apelación acelerada si la salud de su hijo está en riesgo. El plan de atención administrada de Medi-Cal tiene 72 horas desde que recibe la apelación para comunicarle su decisión.
• 21. Agencia de Salud y Servicios Sociales de California, Departamento de Servicios de Salud, Procesos de queja, apelación y audiencia imparcial del programa Modelo del Niño en su Totalidad de Servicios para los Niños de California, páginas 4-5, (noviembre de 2016), disponible en Procesos de queja, apelación y audiencia imparcial del programa Modelo del Niño en su Totalidad (WCM) de Servicios para los Niños de California (CCS); consulte también nuestra publicación acerca de las apelaciones y quejas, disponible en Atención administrada de Medi-Cal: apelaciones y quejas.
• 22. Para obtener más información, consulte Servicios para los Niños de California: cartas: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/Letters.aspx
• 23. Explicación de las obligaciones de los planes de atención administrada conforme al programa EPSDT: servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico para los beneficiarios de Medi-Cal menores de 21 años.  Requisitos para la cobertura de los servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico para los beneficiarios de Medi-Cal menores de 21 años: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-017.pdf