Cada condado cuenta con un Plan de Salud Mental del Condado (MHP, Mental Health Plan). Los MHP prestan directamente servicios especializados de salud mental, o bien organizan y pagan los servicios especializados de salud mental a través de otros proveedores.

En esta publicación solo se tratan las quejas, apelaciones y audiencias imparciales contra un MHP del condado. Para obtener más información sobre los servicios de salud mental especializados financiados por Medi-Cal, consulte la publicación 5084.01 “Servicios de Salud mental y planes de atención administrados por Medi-Cal”.¹

Si no está satisfecho con los servicios que recibió de un centro o proveedor de salud mental del condado, o si no está de acuerdo con una decisión tomada por su MHP, la siguiente información le ayudará a decidir cómo seguir adelante con su problema.

Una queja es una reclamación general sobre una experiencia que usted tuvo con su MHP. Una apelación es un desacuerdo con una decisión tomada con respecto a sus servicios de salud mental. Las quejas y las apelaciones se describen más detalladamente a continuación.

Quejas Contra los Planes de Salud Mental del Condado

Puede presentar una queja si no está satisfecho con una experiencia que tuvo con su MHP. Por ejemplo, si no está satisfecho con la calidad de la atención, los servicios prestados o la actitud de un empleado.²

¿Cómo presento una queja ante mi MHP?

Usted puede presentar una queja ante su MHP verbalmente o por escrito en cualquier momento.³ Cada condado debe publicar avisos y proporcionar folletos en todas las ubicaciones en los sitios de los proveedores del MHP explicando los procesos de queja y apelaciones.⁴ Puede llamar al número de teléfono gratuito del MHP de su condado para obtener ayuda con una queja. También puede obtener formularios de queja y sobres con su dirección en los sitios de los proveedores.

El MHP debe informarle de que ha recibido su queja.⁵

¿Cuándo recibiré una decisión sobre mi queja?

Su MHP debe procesar la queja registrándola en un registro en un plazo de un día hábil a partir de su recepción.⁶ El personal del MHP estará disponible para proporcionarle información sobre su queja o el estado de esta.⁷ El personal del MHP tomará una decisión sobre la queja y le notificará el resultado. Según la legislación estatal, los MHP de California deben tomar una decisión sobre una queja y notificarle en un plazo de 60 días naturales después de recibirla.⁸

Si usted cree que su queja debe procesarse inmediatamente debido a una amenaza inminente y seria a su salud, puede solicitar un proceso de queja agilizado. El MHP procesará su proceso de queja agilizado en un plazo de 72 horas.⁹

Apelación de una Medida de un Plan de Salud Mental del Condado

Una apelación es una revisión de una medida tomada por un MHP. Puede presentar una apelación cuando un MHP hace una determinación adversa de beneficios (Adverse Benefit Determination). Debe presentar una apelación y completar el proceso de apelación antes de que pueda solicitar una audiencia imparcial.¹⁰

¿Qué es una determinación adversa de beneficios?

Una determinación adversa de beneficios es una decisión tomada por un MHP que afecta sus servicios. Una determinación adversa de beneficios puede ser cualquiera de las siete medidas siguientes:

1. Si se le niega o se le limita el acceso a un servicio;
2. Si se reduce, suspende o cancela su beneficio;
3. Si su MHP le niega el pago de un servicio;
4. Si no se le proporcionan los servicios de manera oportuna;
5. Si un MHP no actúa dentro de los plazos con respecto a las quejas y apelaciones estándar;
6. Si vive en una zona rural con poco acceso a proveedores y se le niega el derecho a obtener servicios fuera de su red; o
7. Si se le deniega la solicitud para disputar la participación en los costos, los copagos, las primas, los deducibles, el coaseguro y otras responsabilidades económicas del afiliado¹¹

Cuando un MHP deniega o modifica una solicitud de autorización del MHP de un proveedor para un servicio para el beneficiario, el MHP debe proporcionarle una Notificación de la medida.¹² Una notificación de medida es un aviso por escrito mediante el que el MHP le hace saber que ha tomado una determinación adversa de beneficios.

Debe presentar una apelación estándar o agilizada en un plazo de 60 días naturales después de la fecha de la Notificación de medida del MHP.¹³

Si no recibe una Notificación de medida, pero se le deniegan, reducen, suspenden o cancelan los servicios, debe presentar una apelación lo antes posible.

¿Cómo presento una apelación?

Puede presentar una apelación estándar verbalmente o por escrito. Si presenta una apelación verbalmente, esta debe ir seguida de una por escrito.¹⁴ Debe conservar una copia de la apelación por escrito en sus archivos.

Su MHP debe enviarle una confirmación por escrito en un plazo de 5 días después de recibir la apelación para confirmar que la ha recibido.¹⁵

¿Puedo seguir recibiendo beneficios si presento una apelación?

Para que sus beneficios continúen mientras sigue el proceso de apelación, debe solicitar el “pago de ayuda pendiente de la celebración de la audiencia” (aid paid pending) en un plazo de 10 días después de recibir la notificación de la medida, o antes de la fecha de aplicación de la decisión, la que ocurra más tarde.¹⁶

¿Cuándo recibiré una decisión sobre mi apelación?

Según la legislación de California, su MHP debe emitir una decisión en un plazo de 45 días después de recibir la apelación.¹⁷ El MHP puede demorarse 14 días más si usted solicita una extensión o si el MHP determina que se necesita información adicional y que la demora es para su beneficio.¹⁸

Cuando su MHP tome una decisión sobre su apelación, le enviará un Aviso de resolución de apelación explicando la decisión. El Aviso de resolución de apelación debe incluir los resultados del proceso de resolución y la fecha en que se completó, el derecho a solicitar una audiencia estatal imparcial y cómo hacer esa solicitud, y el derecho a solicitar y recibir beneficios mientras la audiencia está pendiente y cómo hacer esa solicitud.¹⁹

Apelaciones Agilizadas con el Plan de Salud Mental del Condado

Puede presentar una apelación agilizada ante el Plan de Salud Mental del Condado si usted o su proveedor creen que la apelación estándar más prolongada podría poner seriamente en peligro su salud, vida o capacidad para mantener la función máxima.²⁰

Usted puede solicitar verbalmente una apelación agilizada a un MHP. A diferencia de como ocurre con las apelaciones normales, no es necesario que la solicitud verbal de una apelación agilizada vaya seguida de una solicitud por escrito.²¹ Sin embargo, le sugerimos que siempre haga un seguimiento por escrito y que guarde una copia para sus archivos.

El MHP debe hacerle saber que ha recibido su solicitud de apelación agilizada.²²

¿Cuándo recibiré una decisión sobre mi apelación agilizada?

Según la legislación de California, su MHP debe notificarle de su decisión en un plazo de tres días hábiles después de recibir la apelación. ²³ El MHP puede demorarse 14 días más si usted solicita una extensión o si el MHP determina que se necesita información adicional.²⁴

Audiencias Imparciales Estatales

Una audiencia imparcial es una revisión de una decisión tomada por su MHP/. Puede solicitar una audiencia imparcial si no está de acuerdo con la decisión que el MHP ha tomado sobre su apelación.²⁵

¿Cómo solicito una audiencia imparcial estatal?

Desde de julio de 2017, debe presentar una apelación antes de que pueda solicitar una audiencia imparcial estatal. Consulte la información anterior sobre el proceso de apelación interno.

Después de superar el proceso de apelación, si no está de acuerdo con la decisión que tome el MHP, puede solicitar una audiencia estatal imparcial ante el Departamento de Servicios Sociales de California.²⁶ Una audiencia estatal imparcial es una revisión independiente que se realiza para determinar sus derechos conforme a su MHP. Los MHP deben proporcionarle información sobre el derecho a solicitar una audiencia imparcial y cómo hacerlo.²⁷

Si el MHP no le informa o de otra manera no cumple con los requisitos de notificación y los plazos, usted puede solicitar una audiencia imparcial estatal.²⁸

Tiene un plazo de 120 días para solicitar una audiencia estatal imparcial a partir de la fecha de la decisión del MHP sobre la apelación.²⁹ Si no recibe una decisión por escrito de su MHP, debe presentar la solicitud de audiencia estatal lo antes posible.

¿Puedo conservar mis beneficios durante una audiencia imparcial estatal?

Puede seguir recibiendo sus beneficios mientras la audiencia imparcial del estado está pendiente si solicita el pago de ayuda pendiente de la celebración de la audiencia en un plazo de 10 días naturales a partir de la fecha de notificación de la decisión original sobre la apelación o antes de la fecha de aplicación de la decisión, lo que ocurra más tarde.³⁰

Derecho a una Segunda Opinión

También tiene derecho a pedir una segunda opinión si no está de acuerdo con la decisión de denegarle servicios especializados de salud mental. La revisión debe ser realizada por un profesional de salud mental acreditado que no tomara la decisión inicial. El MHP determina si esta revisión será por escrito o en persona.³¹ Aun así, podrá presentar una queja o apelar toda denegación.

Información General

¿Dónde puedo encontrar información sobre quejas y apelaciones?

Los MHP deben explicar el proceso de queja, apelación y apelación agilizada en un manual impreso.³² Los MHP deben proporcionarle esta información enviándole una copia por correo, enviándole una copia por correo electrónico o publicando la información en línea e informándole de la dirección de Internet donde se puede encontrar la información.³³

¿Quién toma las decisiones sobre mis quejas y apelaciones?

Todas las quejas y apelaciones relacionadas con asuntos de calidad médica de la atención se presentan al director médico de su MHP para que actúe.³⁴ Su MHP debe asegurarse de que la persona que toma la decisión final sobre su queja o apelación no haya participado en ninguna decisión previa relacionada con la queja o apelación. Además, la persona que toma las decisiones generalmente es un profesional médico con experiencia clínica en el tratamiento de la afección de un beneficiario.³⁵

¿Puedo obtener ayuda para presentar una queja, una apelación o una audiencia estatal imparcial?

La legislación de California exige que cada condado ofrezca los servicios de un defensor de los derechos de los pacientes (PRA, Patients’ Rights Advocate) para empoderar y asistir a los beneficiarios de servicios de salud mental a hacer valer sus derechos civiles y humanos.³⁶ Puede pedir a su MHP la información de contacto del PRA de su condado; alternativamente, puede consultar una lista de los defensores de los derechos de los pacientes en cada condado en www.disabilityrightsca.org/pod/pra-directory.

Usted puede tener un representante legal que lo represente en la queja, apelación, proceso de apelación agilizado o audiencia imparcial estatal.³⁷ También puede autorizar a otra persona (como un amigo o un familiar) para que lo represente en el proceso.³⁸

Si su apelación es con el MHP, pero con respecto a los servicios prestados a través de un proveedor contratado, usted puede autorizar al proveedor a que lo represente en el proceso de apelación/apelación agilizada contra su MHP.³⁹

 

¹ Consulte también: El Aviso de información de MHSUDS núm. 16-061, de la Agencia de Salud y Servicios Sociales de California, ACLARACIÓN SOBRE LA RESPONSABILIDAD DEL PLAN DE SALUD MENTAL DE PROPORCIONAR SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD MENTAL DE MEDI-CAL A LOS BENEFICIARIOS INSCRITOS EN EL PLAN DE SALUD DE ATENCIÓN ADMINISTRADA DE MEDI-CAL (2016).(Regresar al documento principal). – (Regresar al documento principal)

² Sección 438.400(b) del Título 42 del Código de Reglamentos Federales (C.F.R., Code of Federal Regulations). – (Regresar al documento principal)

³ Sección 438.402(c)(3)(ii) del Título 42 del C.F.R.; sección 1850.206(a) del Título 9 del Código de Reglamentos de California (C.C.R., California Code of Regulations) – (Regresar al documento principal)

⁴ Sección 1850.205(c)(1)(B) del Título 9 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

⁵ Sección 438.406(b)(1) del Título 42 del C.F.R.; sección 1850.205(d)(4) del Título 9 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

⁶ Sección 1850.205(d)(1) del Título 9 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

⁷ Sección 1850.205(d)(3) del Título 9 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

⁸ Sección 1850.206(b) del Título 9 del C.C.R. Por favor, tenga en cuenta que según la legislación federal, los MHP deben resolver su queja en un plazo de 90 días. Sección 438.408(b)(1) del Título 42 del C.F.R. – (Regresar al documento principal)

⁹ Sección 1368.01(b) del Código de Salud y Seguridad de California. – (Regresar al documento principal)

¹⁰ Sección 438.408(f)(i) del Título 42 del C.F.R. – (Regresar al documento principal)

¹¹ Sección 438.400(b) del Título 42 del C.F.R. – (Regresar al documento principal)

¹² Sección 1850.210(a) del Título 9 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

¹³ Sección 438.402(c)(2)(ii) del Título 42 C.F.R. – (Regresar al documento principal)

¹⁴ Sección 438.402(c)(3)(ii) del Título 42 del C.F.R.; 1850.207(a-b) del Título 9 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

¹⁵ Sección 438.406(b)(2)(1) del Título 42 del C.F.R.; sección 1850.205(d)(4) del Título 9 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

¹⁶ Sección 438.420(a-c) del Título 42 del C.F.R. – (Regresar al documento principal)

¹⁷ Sección 1850.207(c) del Título 9 del C.C.R. Tenga en cuenta que los plazos federales son diferentes. Según la legislación federal, su MHP debe emitir una decisión denominada Aviso de resolución de apelación (Notice of Appeal Resolution) en un plazo de 30 después de recibir la apelación estándar. Sección 438.408(b)(2-3) del Título 42 del C.F.R. – (Regresar al documento principal)

¹⁸ Id. El MHP puede demorarse 14 días más si el MHP determina que se necesita información adicional y que la demora es para su beneficio. Sección 438.408(c)(1)(i-ii) del Título 42 C.F.R. Si el MHP no emite una decisión dentro de ese plazo, se considerará una denegación. Carta integral del plan 17-006 de la agencia de Salud y Servicios Sociales de California, REQUISITOS DE QUEJAS Y APELACIONES Y PLANTILLAS DE NOTIFICACIÓN REVISADAS Y ANEXOS DE "SUS DERECHOS” (2017). – (Regresar al documento principal)

¹⁹ Sección 438.408(e) del Título 42 del C.F.R. – (Regresar al documento principal)

²⁰ Sección 438.410(a) del Título 42 del C.F.R.; Sección 1850.208(a) del Título 9 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

²¹ Sección 438.406(b)(3) del Título 42 del C.F.R.; Sección 1850.208(b) del Título 9 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

²² Sección 438.406(b)(1) del Título 42 del C.F.R.; sección 1850.205(d)(4) del Título 9 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

²³ Sección 1850.208(d) del Título 9 del C.C.R. Tenga en cuenta que los plazos federales son diferentes. Según la legislación federal, su MHP debe notificarle de su decisión en un plazo de 72 horas después de recibir la apelación. – (Regresar al documento principal)

²⁴ El MHP puede demorarse 14 días más si usted solicita una extensión o si el MHP determina que se necesita información adicional. – (Regresar al documento principal)

²⁵ Sección 438.402(c)(1)(i) del Título 42 C.F.R. – (Regresar al documento principal)

²⁶ Sección 438.402(c)(1)(i) del Título 42 C.F.R. – (Regresar al documento principal)

²⁷ Sección 438.408(e)(i) del Título 42 del C.F.R.; sección 1850.207(h)(3) del Título 9 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

²⁸ Sección 438.408(f)(1)(ii) del Título 42 C.F.R. – (Regresar al documento principal)

²⁹ Sección 438.408(2) del Título 42 del C.F.R. – (Regresar al documento principal)

³⁰ Sección 438.420(a) del Título 42 del C.F.R.; Sección 51014.2(a) del Título 22 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

³¹ Sección 1810.405(e) del Título 9 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

³² Sección 438.10(g)(2)(xi) del Título 42 del C.F.R.; sección 1850.205(c)(1)(A) del Título 9 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

³³ Sección 438.10(g)(3) del Título 42 del C.F.R. – (Regresar al documento principal)

³⁴ Sección 53858(e)(2) del Título 22 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

³⁵ Sección 438.406(b)(2) del Título 42 del C.F.R. – (Regresar al documento principal)

³⁶ Sección 863.1(a) del Título 9 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

³⁷ Sección 438.402(c)(1)(ii) del Título 42 del C.F.R; secciones 1850.205(c)(2) y (3) del Título 9 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

³⁸ Sección 1850.205(c)(2) del Título 9 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)

³⁹ Sección 1850.205(c)(2) del Título 9 del C.C.R. – (Regresar al documento principal)