Si tiene Medi-Cal1 regular y ahora le dicen que debe inscribirse en un Plan de atención administrada (MCP, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal,2 es posible que pueda seguir viendo a su proveedor regular de atención médica de Medi-Cal. Esto es lo que se entiende por "continuidad de la atención".

1. ¿Esto se aplica a alguno de mis proveedores de atención médica actuales?

Depende. Bajo las reglas de Medi-Cal, solo si su proveedor de atención médica:

• Es un médico o partera regular de Medi-Cal que usted ha visto en los últimos 12 meses; y
• Acepta trabajar con el MCP y aceptar el pago del MCP o la tarifa regular de MediCal, la que sea mayor; y
• No tiene problemas de calidad de atención descalificadores.

Código de Welf. & Inst. § 14182(b)(13).  Además de la continuidad de las protecciones de atención bajo Medi-Cal, la ley estatal administrada por el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) también proporciona protecciones de continuidad de atención3 para los miembros de MCP que otorga licencias, incluidos los miembros de Medi-Cal.  No otorga licencias a los MCP en los Sistemas de Salud Organizados del Condado (COHS), excepto por el Plan de Salud COHS San Mateo4 licencias DMHC todas otros MCP que atienden a beneficiarios de Medi-Cal.  La ley estatal de continuidad de atención administrada por DMHC brinda a los miembros acceso a todos los proveedores con licencia;5 Las protecciones de continuidad del acceso a la atención de Medi-Cal se aplican a los médicos y parteras, pero no se extienden a los servicios auxiliares relacionados, como los servicios de laboratorio y de imágenes, como ultrasonidos, mamografías, tomografías computarizadas y tomografías por emisión de positrones.  Eso significa que los condados de COHS (excepto San Mateo) pueden negar a un médico de continuidad de atención el beneficio de comparar los resultados de las pruebas actuales con los resultados anteriores del mismo proveedor.6

2. ¿Qué debo hacer para poder seguir viendo a mi proveedor de atención médica?

Debe comunicarse con su MCP y hacerle saber que esto es lo que desea hacer. Proporcione a su MCP la información de contacto de su proveedor de atención médica para que pueda comunicarse con el proveedor. Es importante que le informe a su proveedor de atención médica y a la oficina principal del proveedor que ha pedido continuar viendo al proveedor, ya que tiene derecho bajo las protecciones de continuidad de la atención. Dígale al proveedor que el MCP se comunicará con el proveedor y que la tasa de pago será la misma que la tasa regular de Medi-Cal o la tasa de MCP si es mayor. Dígale a la persona de la oficina principal que volverá a verificar si el proveedor ha escuchado del MCP para que pueda hacer un seguimiento con el MCP directamente si el proveedor no ha tenido noticias del MCP. Inmediatamente antes de que lo cambien a atención administrada, asegúrese de haber vuelto a surtir sus recetas.

3. ¿Cuánto tiempo tardaré en saber de mi MCP?

Su MCP tiene hasta 30 días calendario desde el momento en que recibe su solicitud para informarle si puede continuar viendo a su proveedor de atención médica. Su solicitud puede ser por teléfono.7 Si su necesidad de ver a su proveedor de continuidad de atención es urgente o si tiene una cita pendiente, infórmeselo a su MCP. El MCP es responsable de asegurarse de que usted reciba los servicios médicamente necesarios mientras espera una decisión.  Anota el nombre y el número de teléfono de todas las personas con las que hables. Escribe de lo que hablaste.

4. ¿Qué sucede si cambio a un MCP diferente antes de que finalice el período de continuidad de la atención?

 When you switch to a new MCP plan, “the 12-month continuity of care period may start over one time. But if you switch again, no new 12-month period.8

5. ¿Se le pagará al médico que vi en Medi-CaI regular por los servicios prestados después de que me transfirieron al MCP, pero antes de pedirle al MCP que continuara viéndola? ¿Qué pasa si veo a ese médico después de preguntar, pero antes de obtener el OK del MCP?

La respuesta es sí a los servicios prestados antes de pedirle al MCP que califique a su médico regular de Medi-Cal como su médico de continuidad de atención y sí a los servicios prestados antes de que obtenga el OK del MCP.9 No se puede pagar por los servicios hasta que el médico y cualquier otro proveedor se inscriban como su médico de continuidad de la atención.  La continuidad de la atención es un derecho y solo se puede negar si hay problemas de calidad de la atención que impidan que el médico atienda a otros miembros de MCP.10 Puede tener múltiples proveedores de continuidad de atención.

6. ¿Qué pasa con la continuidad de la atención si se me exige que haga la transición a la atención administrada de Medi-Cal desde un plan de Covered California?

Sus derechos de continuidad de atención son los mismos que sus derechos de transición de Medi-Cal regular a atención administrada.11

7. ¿Qué pasa si el especialista que quiero seguir viendo está en mi MCP pero no en la red del grupo médico de mi médico de atención primaria o se ha inscrito en el plan de salud solo para un cierto número de cupos y esos están llenos?

Sus derechos de continuidad de atención se aplican porque para usted ese especialista está fuera de la red. Para obtener acceso a largo plazo a un especialista en particular, averigüe si hay otro médico de atención primaria al que pueda trasladarse para que el especialista se convierta en "en la red". Si se encuentra en un condado de dos planes donde hay un plan local además de un plan comercial,12 pregunte si puede recibir servicios directamente del plan de iniciativa local en lugar de a través de un grupo médico si eso significa que tendrá acceso a su especialista.

8. ¿Cuáles son mis derechos de continuidad de cuidado si hago la transición a un MCP de Medi-Cal después de envejecer fuera del plan de salud de mis padres?

Usted no tiene ningún derecho de continuidad de atención de Medi-Cal, pero puede tener derechos bajo la Ley Knox-Keene.  Además, bajo las protecciones de la ley estatal, puede continuar siendo elegible para los beneficios bajo el plan de salud de sus padres después de los 26 años (o lo que sea que se convierta en la edad límite) según la discapacidad continua.13

9. ¿Cuáles son mis derechos de continuidad de atención si cambio de un MCP a otro y quiero continuar los servicios con el proveedor desde el primer MCP?

Se aplican reglas de continuidad de la atención para que pueda seguir viendo al proveedor desde el primer MCP.

10. ¿Qué sucede si actualmente estoy recibiendo servicios autorizados bajo Medi-Cal regular cuando me cambian a un MCP?

Se requiere que el MCP cumpla con cualquier solicitud de autorización de tratamiento aprobada actual por hasta 60 días o hasta que haya una nueva evaluación.14 Además, las regulaciones de Medi-Cal establecen que el proveedor de continuidad de la atención o el nuevo proveedor de MCP pueden solicitar autorización a través del MCP para la continuación de los servicios previamente autorizados bajo Medi-Cal regular. Esto se denomina solicitud de reautorización. Si el MCP niega o reduce la solicitud de reautorización, la apelación oportuna califica al beneficiario de Medi-Cal para continuar el servicio como ayuda pagada en espera de una audiencia imparcial.15

11.¿Cómo puedo cubrir mis medicamentos actuales bajo la continuidad de la atención?

La ley estatal le ayuda a continuar recibiendo medicamentos recetados.  Welf. & Código Inst. Sección 14185:

1. No hay problema con la autorización continua de medicamentos o una nueva receta para medicamentos en el formulario MCP.16
2. Si se le prescribe un medicamento de marca que no tiene genéricos17 y "que es parte de una terapia prescrita en efecto ... Inmediatamente antes de ... inscripción", continuará hasta que deje de ser recetado por el médico de continuidad de la atención o del plan.18
3. Para las recetas que involucran medicamentos de marca con genéricos19 que no están en el formulario del MCP, la posición del DHCS es que se debe proporcionar autorización previa con justificación médica.20 

Cuando una receta requiere autorización previa, la determinación de MCP debe hacerse dentro de las 24 horas o un día hábil; cuando los farmacéuticos determinan que hay una necesidad de emergencia, se deben entregar 72 horas de medicamentos al beneficiario de Medi-Cal.21

Además, bajo las regulaciones de Medi-Cal mencionadas en la pregunta y respuesta 10 anteriores, una denegación de una solicitud de reautorización para la continuación de medicamentos previamente autorizados por Medi-Cal desencadena el derecho al acceso continuo a los medicamentos en espera de una decisión de audiencia justa si la denegación se apela oportunamente.

12. ¿Qué pasa si mi Solicitud de Exención Médica (MER) para permanecer en Medi-Cal regular es denegada y ahora estoy en atención administrada?  ¿Qué pasa con mis derechos de continuidad de cuidado?

La División de Atención Administrada de Medi-Cal (MMCD) del DHCS en la Carta de Todo el Plan 15-001 (13 de enero de 2015) ordena al MCP que trate el MER como una solicitud de continuidad de atención y que se comunique con usted.  Sin embargo, le recomendamos que no espere a que el MCP se comunique con usted, sino que se comunique con el MCP como se explicó anteriormente.

13. Si mi MCP dice "sí", ¿cuánto tiempo puedo seguir viendo a mi proveedor de atención médica?

Generalmente hasta por 12 meses. Esto se denomina "período extendido de continuidad de la atención".  Es posible que su MCP acepte permitirle ir a su proveedor de atención médica por más de 12 meses.  Tendrá que preguntarle a su MCP.  Pídale a su médico de atención primaria que lo apoye en su solicitud. Consulte las preguntas y respuestas 14 a continuación.

14. ¿Qué sucede si mi MCP dice "no" a mi solicitud de continuidad de atención o ignora mi solicitud?

Presentar una queja

Puede presentar una queja formal ante su MCP en cualquier momento. Pregúntele a su MCP cómo hacer esto.  Si su problema es urgente (una amenaza grave para su salud), su MCP debe darle una decisión dentro de los 3 días. Si su problema no es urgente, su MCP tiene 30 días para darle una decisión. 

Pida ayuda al Departamento de Atención Médica Administrada. 

Bajo la mayoría de los planes de MCP, puede presentar una queja ante el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) al (888) 466-2219 o TDD: (877) 688-9891 si no está satisfecho con la decisión de su MCP o si no ha recibido una decisión dentro de los 3 días para un problema urgente o 15 o 30 días para un problema no urgente.  Informe al DMHC cuando presentó una solicitud de queja ante el MCP porque se requiere presentar una queja o queja ante el MCP antes de poder presentar una queja ante el DMHC.  El número de teléfono anterior es donde llama si tiene alguna pregunta sobre sus derechos protegidos por DMHC.   Ver también: https://www.dmhc.ca. gov/FileaComplaint.aspx#. WBJ8JY3FA3E

Sin embargo, ir al DMHC no es una opción en los condados de COHS, excepto en el condado de San Mateo, porque los MCP de COHS no han elegido y no se les ha exigido que tengan licencia del DMHC.

Otras opciones

También es posible que desee considerar otras opciones, como solicitar una exención médica, que puede hacer antes de inscribirse en la atención administrada o dentro de los primeros 90 días de la inscripción.  Para obtener más información sobre las Solicitudes de Exención Médica (MER), consulte nuestra publicación que se encuentra en https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-exemption-requests-mers ; o llámenos al 1 800 776-5746 para enviarle esta publicación.  Una solicitud de exención médica no es una opción en los condados de COHS.22

Otra opción para aquellos que no están en un condado de COHS es cancelar la inscripción de Medi-Cal Managed Care si se encuentra en una categoría autorizada para hacerlo, como ser elegible para Medi-Cal y Medicare) o tener otro seguro de salud o una participación en el costo de Medi-Cal.   Con la terminación de los servicios de cuidado personal de Medi-Cal de IHSS que forman parte del programa CCI que se espera para el 1 de julio de 2017, no se requerirá que los elegibles dobles se inscriban en atención administrada en los condados de CCI como condición para recibir servicios de cuidado personal de Medi-Cal (IHSS). Sin embargo, en los condados de CCI pero no en otros condados. Los beneficiarios de Medi-Cal, incluidos los elegibles dobles en cuidados a largo plazo (es decir, en un centro de enfermería) deberán inscribirse en Medi-Cal Managed Care. En todos los condados, se requiere la inscripción en la atención administrada de Medi-Cal para recibir Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS, por sus siglas en inglés), que solían llamarse Atención médica diurna para adultos. Si está recibiendo servicios a través de una exención basada en el hogar y la comunidad administrada por las Operaciones en el Hogar de DHCS, su inscripción en la atención administrada es voluntaria incluso si el beneficiario de Medi-Cal necesita Cuidado Personal de Medi-Cal.23

Para obtener más información, visite el sitio web de DHCS Medi-Cal Managed Care

http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Medi-CalMana gedCare.aspx Y luego haga clic en "tabla de códigos de ayuda" en "Recursos e información Si tiene doble elegibilidad, podrá continuar viendo a su médico pagado por Medicare a través de Medicare, incluso si está en Medi-Cal Managed Care.

15. ¿Qué sucede si el MCP niega mi solicitud de continuar viendo a mi proveedor de continuidad de atención después de que se haya agotado el período de continuidad de la atención?

Para continuar viendo a un proveedor fuera de la red más allá del período de continuidad de la atención, generalmente se requiere demostrar que no hay un proveedor dentro de la red con la experiencia y los conocimientos para abordar sus necesidades de atención médica.

Las regulaciones federales de atención administrada otorgan el derecho de cancelar la inscripción de la atención administrada por causa en cualquier momento.  42 C.F.R. § 438.56. Este derecho a cancelar la inscripción se aplica a todos los planes de atención administrada de Medi-Cal, incluidos los MCP de COHS. "Causa" incluye "falta de acceso a proveedores con experiencia en el tratamiento de las necesidades de atención del afiliado", que puede aplicarse a personas con enfermedades y afecciones médicas muy complejas o raras. 42 C.F.R. § 438.56(c)(2)(v).24 La autorización de MCP de atención médicamente necesaria fuera de la red es una alternativa a la desafiliación. 

O comuníquese con Health Care Options al 1-800-430-4263. 

16.Otra información

Consulte la carta del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) - ALL PLAN 15-019 en:

http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2015/APL15-019.pdf

Vaya aquí para:

Información alojada por la División de Atención Administrada de Medi-Cal, MMCD: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Medi-CalManagedCare.aspx

Copias de todas las cartas del plan (APL), cartas del plan dual (DPL) y cartas de política (PL): http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Pages/MMCDPlanPolicyLtrs.aspx 

"Continuidad de la atención en la atención administrada de Medi-Cal, Programa Nacional de Ley de Salud, https://healthlaw.org/resource/continuity-of-care-in-medi-cal/

Preguntas frecuentes (FAQ) sobre la continuidad de la atención (Medi-Cal, 2014) http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/ContinuityofCareFAQ.aspx. 

Para la continuidad de la atención cuando su médico, grupo médico u hospital abandone el MCP, consulte:

https://www.dmhc.ca.gov/HealthCareinCalifornia/YourHealthCareRights/ContinuityofCare.aspx#. WBOqaY3FA3E

Para ver un estatuto estatal, vaya aquí: http://leginfo.legislature.ca.gov/caras/códigos.xhtml

Para ver una regulación estatal, vaya aquí y haga clic en el cuadro que dice "Código de California de Reglamento": http://www.oal.ca.gov/

Si no tiene acceso a la información encontrada yendo a cualquiera de los enlaces, llame a Disability Rights California al 1 800 776-5746 para obtener lo que necesita..

• 1. Medi-Cal regular también se conoce como Medi-Cal de pago por servicio (FFS). Cuando tiene MediCal regular para todos sus servicios médicos, no está en un MCP.
• 2. Los MCP son planes de salud que asumen el riesgo de la atención directamente a través de su propia red de proveedores o como el paraguas para grupos médicos con sus propias redes o ambas. 42 CFR § 438.2 Los miembros eligen un médico de atención primaria (PCP) a quien generalmente deben acudir primero. Una excepción: para servicios de planificación familiar y servicios relacionados, el miembro puede acudir a cualquier proveedor de Medi-Cal dentro o fuera de la red. 42 USC § 1396d(a)(4)(c); APL 16-003 (23-12-2016). El PCP puede tratar o derivar a los miembros a un especialista dentro de la red y, a veces, fuera de la red.
• 3. Las protecciones de continuidad de la atención de la ley estatal se establecen en el Código de Salud y Seguridad § 1373.96, que forma parte de la Ley del Plan de Servicios de Atención Médica Knox-Keene. Knox-Keene cubre la mayoría de los planes comerciales de atención administrada.
• 4. Los condados y planes de COHS que no están sujetos a las protecciones de continuidad de atención de Knox-Keene: CalOptima (Naranja); Alianza para la Salud de California Central (Merced, Monterey, Santa Cruz); CenCal Health (San Luis Obispo, Santa Bárbara); Partnership Health Plan (Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Marin, Mendocino, Modoc, Napa, Shasta, Siskiyou, Solano, Sonoma, Trinity, Yolo); Gold Coast Health Plan (Ventura).
• 5. Proveedor definido en el Código de Salud y Seguridad 1345 (i) como "cualquier persona profesional, plan, centro de salud u otra persona o institución autorizada por el Estado para prestar o proporcionar servicios de atención médica". Código de Salud y Seguridad § 1373.96(m)(3).
• 6. DHCS 3 de diciembre de 2014, respuestas a las preguntas de seguimiento del Comité Asesor de Partes Interesadas del 11 de septiembre de 2014, reunión del Comité: Confiar en la Carta 14-004 del Plan Dual, servicios auxiliares, que incluye análisis de laboratorio e imágenes, no elegibles para la continuidad de la atención. http://www.dhcs.ca.gov/Documents/DHCS_SAC_9-11_Followup_Responses.pdf en la página 6.
• 7. DHCS APL 15-019 en la página 2: "debe aceptar solicitudes de continuidad de la atención por teléfono ... y no debe exigir al solicitante que complete y envíe un formulario en papel o computarizado..."
• 8. APL 15-019, página 2; DPL 15-003, pág. 3; Un FAQ y Q&A 4 de DHCS anterior de 2014 indica solo un período de 12 meses.
• 9. DHCS APL No. 15-019, páginas 2-3 bajo el título "Procesos MCP"
• 10. DHCS APL No. 15-019, p. 2, 3.
• 11. DHCS APL 15-019, pág. 5.
• 12. Los condados de dos planes con una iniciativa local son Alameda, Contra Costa, Fresno, Kern, Kings, Los Ángeles, Madera, Riverside, San Bernardino, San Francisco, San Joaquín, Santa Clara, Stanislaus y Tulare.
• 13. Bajo Knox-Keene, Código de Salud y Seguridad § 1373(d); bajo CalPERS, https://www.calpers.ca.gov/docs/forms-publications/state-health-guide.pdf ; Código Ins. §§ 10277 y 10278.
• 14. DHCS APL 15-019, pág. 6.
• 15. Regulaciones del DHCS en 22 CCR §§ 51003(c)(1) (solicitando la reautorización de la Solicitud de Autorización de Tratamiento o TAR previamente aprobada), 51014.1(e) (denegación o reducción de la solicitud de reautorización tratada como una terminación de servicios), 51014.2(a) (cuando tenga derecho a asistencia médica continua en espera de una audiencia), 51014.2(d) (autorización de asistencia médica continua pendiente de audiencia)
• 16. Los medicamentos que no están en el formulario y que requieren autorización previa incluyen aquellos en los que el fabricante no ha aceptado reembolsos para reducir el costo, medicamentos que son caros, medicamentos que presentan riesgos que deben evaluarse mediante una autorización previa o autorizados como parte de un programa de terapia escalonada, y medicamentos donde existen preocupaciones sobre la efectividad o la seguridad.
• 17. Esta es la definición de un medicamento de una sola fuente.
• 18. Welf. & Código Inst § 14185(b). Véase, también, DHCS 2014 "Preguntas frecuentes sobre la continuidad de la atención" Preguntas y respuestas 15 # 2.
• 19. Esta es la definición de un "medicamento de fuente múltiple".
• 20. DHCS 2014 "Preguntas frecuentes sobre la continuidad de la atención" #3.
• 21. Welf. Código de Inst. § 14185(a); 42 1396R-8(d)(5).
• 22. Los 22 condados donde la atención administrada se brinda a través de un plan del Sistema de Salud Operado por el Condado (COHS) son CalOptima (Orange); CenCal Heralth (San Luis Obispo, Santa Bárbara); Alianza para la Salud de California Central (Merced, Monterey, Santa Cruz); Gold Coast Health Plan (Ventura); Partnership Health Plan (Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Marin, Mendocino, Modoc, Napa, Shasta, Siskiyou, Solano, Sonoma, Trinity, Yolo); Plan de Salud San Mateo (San Mateo).
• 23. Si usted era elegible en los condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, San Mateo o Santa Clara, los condados que participan en la Iniciativa de Atención Coordinada de California (CCI), hubo un argumento de que el requisito de inscribirse en la atención administrada de Medi-Cal como la única forma de acceder a los servicios de atención personal (IHSS) autorizados por el condado también significaba que la inscripción en la atención administrada ya no era voluntaria sino obligatoria para los beneficiarios de Medi-Cal que recibían servicios. bajo la exención NF/AH que también necesitaba servicios de cuidado personal IHSS/Medi-Cal autorizados por el condado. Sin embargo, la parte IHSS del programa CCI se está terminando a partir del 1 de julio de 2017. Por el contrario, la interpretación de que la inscripción en Medi-Cal Managed Care era obligatoria para los beneficiarios de la exención que necesitan IHSS es (i) el lenguaje en las disposiciones de la exención de servicios basados en el hogar y la comunidad de un centro de enfermería / hospital agudo y (ii) la regulación estatal de dos planes en 22 CCR § 53887 (a) (2) (A).8. Eximir a los participantes de la exención de inscripción obligatoria. En la exención pendiente de HCBS, véase la solicitud en 1.G. en la página 3 y en el apéndice I.3.iii. en la página 268; en la exención extendida actual en la solicitud 1.G. en la página 6, indicando que no se contarían fondos de exención 1115 contra el presupuesto de exención.
• 24. Una razón para pedirle al MCP que autorice el acceso continuo a su proveedor de continuidad de atención puede ser que no hay un proveedor dentro de la red con experiencia clínica que se ocupe de sus necesidades de atención. Si el MCP niega su solicitud de continuar con su proveedor fuera de la red, puede presentar una queja formal. Si se niega la queja, puede presentar una solicitud de cancelación de inscripción tanto ante el MCP como ante la División de Atención Administrada de Medi-Cal del Departamento de Servicios de Atención Médica. Otros motivos para solicitar la cancelación de la inscripción incluyen "mala calidad de la atención, falta de acceso a los servicios cubiertos por el contrato, lo que incluiría demoras irrazonables para obtener una cita o acceder a los servicios. 42 CFR § 438.56(d)(2)(v).