خدمات النقل للمستفيدين من خدمة Medi-Cal

Publications
#F120.14

خدمات النقل للمستفيدين من خدمة Medi-Cal

يخبرك هذا بكيفية الانتقال إلى المواعيد الطبية من خطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal. الرعاية المدارة هي وسيلة لتوفير ودفع تكاليف الرعاية الصحية. تتلقى معظم رعايتك الصحية من خطة رعاية مُدارة. خطة الرعاية المدارة هي شبكة منظمة من مقدمي الرعاية الصحية التي تركز على الرعاية الأولية والوقائية. تخبرك الحانة أيضًا بكيفية الحصول على خدمات النقل إذا كان لديك رسوم مقابل الخدمة أو Medi-Cal التقليدية.

تشرح صحيفة الوقائع هذه كيفية الحصول على خدمة النقل إلى مواعيدك الطبية من برنامج الرعاية المدارة Medi-Cal. تناقش نهاية هذا المنشور كيفية الحصول على خدمات النقل إذا كنت مشتركًا في Fee-For-Service (FFS) Medi-Cal.

معلومات أساسية

تُعرف خدمة النقل الطبي في غير حالات الطوارئ (NEMT) منذ فترة طويلة بأنها ميزة يغطيها برنامج Medi-Cal. واعتبارًا من 1 يوليو 2017، يجب على جميع برامج الرعاية المدارة أيضًا توفير النقل غير الطبي (NMT) لتلقي الخدمات الطبية الضرورية التي تخضع لتغطية برنامج الرعاية المدارة وللحصول على الخدمات المستبعدة من برنامج الرعاية المدارة. (راجع قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات (WIC) القسم 14132(ad)). يُطلق على الخدمات التي لا تُقدم من خلال برنامج الرعاية المدارة اسم "الخدمات المستبعدة" من الرعاية المدارة. تكون الخدمة "ضرورية طبيًّا" عندما تكون معقولة وضرورية لحماية الحياة، أو الوقاية من مرض خطير أو إعاقة جسيمة، أو تخفيف ألم حاد. (قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات (WIC) القسم 14059.5.)

تشمل خدمات النقل غير الطبي النقل ذهابًا وعودة من زيارات الأطباء أو الصيدليات أو الموردين الطبيين لاستلام وصفات طبية، أو معدات وأجهزة طبية، أو مجالسة طفل مريض في وحدة العناية المركزة للأطفال حديثي الولادة (NICU)، أو لتلقي أي خدمة أخرى من خدمات Medi-Cal، بما في ذلك خدمات الصحة النفسية وخدمات الأسنان. (راجع ميزة النقل غير الطبي من Medi-Cal.)

اعتبارًا من 1 أكتوبر 2017، يجب على برامج الرعاية المدارة أيضًا تقديم النقل غير الطبي من أجل الحصول على الخدمات التي لا تخضع لتغطية برنامج الرعاية المدارة ("الخدمات المستبعدة") والتي تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، الصحة النفسية التخصصية، واضطراب تعاطي المخدرات، وخدمات الأسنان، وأي خدمات أخرى تُقدم من خلال نظام Medi-Cal FFS. (راجع All-Plan Letter 17-010 خدمات النقل الطبي وغير الطبي في غير حالات الطوارئ.)

I.  النقل الطبي في غير حالات الطوارئ (NEMT)

النقل الطبي في غير حالات الطوارئ هو من المزايا التي تقع في إطار تغطية Medi-Cal عندما يحتاج العضو إلى تلقي خدمات ضرورية طبيًّا، وعندما يصفه الطبيب، أو طبيب الأسنان، أو طبيب الأقدام، أو مقدم خدمات الصحة النفسية، أو علاج اضطراب تعاطي المخدرات كتابة.

a.     كيف أعرف ما إذا كنت مؤهلاً للحصول على خدمة NEMT؟

إذا كانت حالتك الصحية أو البدنية تمنعك من استخدام الوسائل العادية للنقل العام أو الخاص وكنت بحاجة إلى وسيلة نقل لتلقي خدمات ضرورية طبيًّا، فإن برامج الرعاية المدارة مطالبة بتوفير خدمات NEMT الملائمة من الناحية الطبية. (قانون اللوائح التنظيمية بولاية كاليفورنيا رقم 22 الأقسام 51323(a), (b)(2)(C)). يجب أن توفر برامج الرعاية المدارة خدمات NEMT للأعضاء الذين لا يستطيعون التجول بشكل مناسب أو الوقوف أو السير دون مساعدة (مثل الذين يستخدمون مشاية أو عكازات) وأن تضمن مساعدتهم منذ خروجهم وحتى رجوعهم. وبحد أدنى، يجب أن تصرح برامج الرعاية المدارة بالنوع الأقل تكلفة من خدمات NEMT والذي يلبي احتياجاتك الطبية. تخضع خدمات NEMT للتصريح المسبق، باستثناء الخدمات المقدمة لمن ينتقلون من الإقامة في المستشفى على مستوى وجيز من الرعاية إلى مستشفى للرعاية الوجيزة أو مرفق رعاية تمريضية حاذقة أو مرفق رعاية متوسطة مرخص. (قانون اللوائح التنظيمية بولاية كاليفورنيا رقم 22 الأقسام 51323(b)(2)(C)).

b.    ماذا لو احتجت إلى خدمات لا يغطيها عقدي مع برنامج الخطة المدارة؟

بالنسبة إلى خدمات Medi-Cal التي لا يتضمنها عقد برنامج الرعاية المدارة، يجب أن يبذل برنامج الرعاية المدارة قصارى جهده للإحالة إلى خدمات NEMT وتنسيقها. يجب على برامج الرعاية المدارة أن تضمن عدم وجود قيود على تلقي خدمات NEMT طالما كانت خدماتك ضرورية طبيًّا وحصلت على تصريح مسبق بتلقي خدمات NEMT.

c.     ماذا لو كان عضو برنامج الرعاية المدارة قاصرًا؟

إذا كان العضو قاصرًا، فيجب على برامج الرعاية المدارة توفير النقل لولي الأمر أو الوصي. يجوز لبرامج الرعاية المدارة أن ترتب خدمات NEMT للقاصر غير المصحوب بموافقة كتابية من ولي أمر القاصر أو الوصي عليه، ما لم يكن القاصر يسعي للحصول على خدمات Medi-Cal التي تعتمد على موافقة القاصر فحسب (Minor Consent Medi-Cal) مثل الرعاية الإنجابية. وقبل ترتيب خدمات النقل للقاصر غير المصحوب، يجب على برنامج الرعاية المدارة أن يتأكد من تلقيه لجميع نماذج الموافقة الكتابية المطلوبة. موافقة ولي الأمر غير لازمة في خدمات Medi-Cal التي تعتمد على موافقة القاصر فحسب.

d.    ما أنواع خدمات NEMT المتوفرة لي؟

إذا كانت حالتك الصحية أو البدنية تمنعك من استخدام الوسائل العادية للنقل العام أو الخاص وكنت بحاجة إلى النقل من أجل تلقي الرعاية الطبية اللازمة، يجب على برامج الرعاية المدارة أن توفر الأوضاع الأربعة التالية من NEMT.

i.      خدمات الإسعاف من NEMT للحالات التالية:

  • الانتقال بين المرافق للأعضاء الذين يحتاجون إلى أدوية الحقن في الوريد أو المراقبة الطبية أو الملاحظة بشكل مستمر.
  • الانتقال من مرفق رعاية وجيزة إلى مرفق رعاية وجيزة آخر.
  • النقل للأعضاء الذين وُضعوا على آلات تنفس الأكسجين (لا ينطبق على الأعضاء الذين يعانون من النفاخ الرئوي المزمن ويحملون أنابيب الأكسجين الخاصة بهم للاستخدام المتواصل)
  • النقل للأعضاء الذين يعانون من حالات مزمنة تتطلب الأكسجين إذا كانت المراقبة مطلوبة

ii.      خدمات العربات المجهزة لنقل المرضى (Litter Van)

Litter Van هي سيارة معدلة تُستخدم لغرض توفير خدمات للركاب الذين يعانون من حالات طبية مستقرة ويحتاجون إلى استخدام عربة أو سيارة، والتي لا تكون مجهزة عادة بالمعدات الطبية أو العاملين اللازمين لتوفير الرعاية المخصصة التي تُقدم في سيارات الإسعاف. يجب على برامج الرعاية المدارة أن توفر خدمات العربات المجهزة لنقل المرضى (Litter Van) إذا كانت حالتك الطبية أو البدنية لا تستوفي الحاجة إلى خدمات إسعاف NEMT، ولكنها تستوفي كلاً مما يلي:

  • إذا كانت الحالة تتطلب نقل العضو في وضع منبطح أو مستلقٍ على ظهره لأنه لا يستطيع الجلوس طوال مدة النقل.
  • إذا كانت الحالة تتطلب وجود معدات سلامة متخصصة أكثر مما يتوفر عادة في سيارات الركوب العادية، أو سيارات الأجرة، أو غيرها من وسائل النقل العام. (اللوائح التنظيمية بولاية كاليفورنيا رقم 22 القسم 51323(2)(A)(1), (B).)

iii.      خدمات العربات التي تتسع للكراسي المتحركة (Wheelchair Van)

يجب على برامج الرعاية المدارة أن توفر خدمات العربات التي تتسع للكراسي المتحركة (Wheelchair Van) إذا كانت حالتك الطبية أو البدنية لا تستوفي الحاجة إلى خدمات Litter Van، ولكنها تستوفي أيًّا مما يلي:

  • لا يمكنك الجلوس في سيارة خاصة، أو سيارة أجرة، أو غيرها من وسائل النقل العام للفترة الزمنية اللازمة للنقل.
  • يجب أن تنتقل في كرسي متحرك أو تتلقى المساعدة للذهاب والعودة إلى محل إقامة، أو سيارة، أو مرفق علاجي بسبب ما تعانيه من قصور بدني أو قدرات عقلية محدودة.
  • إذا كانت الحالة تتطلب وجود معدات سلامة متخصصة أكثر مما يتوفر عادة في سيارات الركوب العادية أو سيارات الأجرة أو غيرها من وسائل النقل العام (اللوائح التنظيمية بولاية كاليفورنيا رقم 22 الأقسام 51323(3)(A)-(C))

يمكنك التأهل للحصول على وسيلة نقل بعربة تتسع للكرسي المتحرك إذا كنت تعاني من أي من الحالات التالية، وإذا أرسل طبيبك نموذج شهادة طبية موقعة (الموضح لاحقًا أدناه):

  • تشوش ذهني حاد
  • شلل النصف السفلي من الجسم
  • تقوم بغسل الكلى
  • لديك حالة مزمنة تتطلب استعانتك بأنابيب الأكسجين، ولكنها لا تتطلب المراقبة

iv.      خدمات NEMT عن طريق الجو

يجب على برامج الرعاية المدارة أن توفر NEMT عن طريق الجو عندما يكون ذلك ضروريًّا بسبب حالتك الطبية أو لأن النقل الأرضي ليس عمليًّا. يجب على الطبيب، أو طبيب الأسنان، أو طبيب الأقدام، أو مقدم خدمات الصحة النفسية أو علاج اضطراب تعاطي المخدرات أن يرسل أمرًا كتابيًّا يوضح سبب ضرورة النقل الجوي.

e.     نماذج شهادة الطبيب للحصول على خدمات NEMT

لدى كل برنامج للرعاية المدارة نماذج شهادة الطبيب الخاصة به. يمكنك طلب نموذج من طبيبك عن طريق الهاتف، أو إلكترونيًّا، أو شخصيًّا، أو بوسيلة أخرى يقر بها برنامج الرعاية المدارة الخاص بك. وبمجرد أن يصف طبيبك وسيلة النقل، لا يستطيع برنامج الرعاية المدارة تعديل التصريح. وبحد أدنى، يجب أن يدرج طبيبك المعلومات التالية:

  • مبررات التقييدات الوظيفية: يجب أن يوثق طبيبك ما تعانيه من تقييدات وأن يذكر بعض التقييدات البدنية والطبية التي تمنعك من التجول دون مساعدة أو الانتقال بوسائل النقل العامة أو الخاصة بشكل معقول.
  • تواريخ الخدمة اللازمة: قدم تواريخ البدء والانتهاء لخدمات NEMT بما يصل إلى 12 شهرًا بحد أقصى.
  • وضع وسيلة النقل اللازمة: سيارة إسعاف أو عربة مجهزة لنقل المرضى (litter van) أو عربة تتسع للكرسي المتحرك (wheelchair van) أو النقل الجوي.
  • الشهادة الطبية: يجب أن يشهد طبيبك باستخدام الضرورة الطبية لتحديد نوع وسيلة النقل التي تحتاج إليها.

II.  النقل غير الطبي (NMT)

يجب على برامج الرعاية المدارة أن توفر النقل غير الطبي (NMT) لجميع خدمات Medi-Cal، بما في ذلك الخدمات التي لا يتضمنها عقد برنامج الرعاية المدارة. إن الخدمات التي لا يتضمنها عقد برنامج الرعاية المدارة تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، الصحة النفسية التخصصية، وعلاج اضطراب تعاطي المخدرات، وخدمات الأسنان، وأي خدمات أخرى تُقدم من خلال نظام Medi-Cal FFS.

a.     كيف أعرف ما إذا كنت بحاجة إلى NMT أو NEMT؟

لا تشمل NMT نقل من يجب نقلهم بواسطة سيارة إسعاف، أو عربة مجهزة لنقل المرضى (litter van)، أو عربة تتسع للكرسي المتحرك (wheelchair van)، أو النقل الجوي. على سبيل المثال، يمكن لطبيبك وصف NMT إذا كنت تستخدم كرسيًّا متحركًا في الوقت الحالي لكنك لا تستطيع التجول دون مساعدة من السائق. ومثل NEMT، يجب أن يكون NMT المطلوب هو أرخص وسيلة نقل تلبي احتياجاتك.

b.    ما خدمات NMT المتوفرة لي؟

  • النقل ذهابًا وإيابًا بواسطة سيارة ركوب، أو سيارة أجرة، أو أي وسيلة نقل أخرى عامة أو خاصة، بما في ذلك التعويض على المسافة المقطوعة بالأميال للأغراض الطبية إذا كان النقل في سيارة خاصة ويتوفر بترتيب من العضو، وليس من خلال وسيط انتقالات، أو اشتراكات الحافلات، أو قسائم سيارات الأجرة، أو تذاكر القطارات
  • تتوفر خدمة NMT ذهابًا وإيابًا لما يلي:
    • الخدمات الخاضعة للتغطية والضرورية طبيًّا
    • استلام الوصفات الطبية للعقاقير والتي لا يمكن إرسالها إليك عن طريق البريد
    • استلام الموارد الطبية، أو الأطراف الصناعية، أو أجهزة التقويم، أو غيرها من المعدات الطبية
  • يجب على برامج الرعاية المدارة أن توفر خدمة NMT بطريقة ملائمة لك بدنيًّا وجغرافيًّا وبما يتفق مع قوانين حقوق المعاقين المحلية والفيدرالية المعمول بها.

c.     كيف يمكنني الحصول على تصريح بخدمات NMT؟

يجب على برامج الرعاية المدارة أن تستخدم إجراء التصريح المسبق للموافقة على خدمات NMT وإعادة التصريح بالخدمات كل 12 شهرًا إذا لزم الأمر. تشمل تغطية NMT تكاليف وسائل نقلك أنت ومرافق واحد لك، وهي تخضع للتصريح المسبق في وقت الطلب الأولي لخدمة NMT. وكما هو الحال مع NEMT، تستطيع برامج الرعاية المدارة أن ترتب توفير خدمة NMT للقاصر غير المصحوب، وذلك بموافقة كتابية من ولي الأمر أو الوصي.

تلتزم برامج الرعاية المدارة باستيفاء معايير الوصول في الوقت المناسب لتلقي خدمات الرعاية الصحية. (قانون اللوائح التنظيمية بولاية كاليفورنيا رقم 22 القسم 1300.51(d)(H)). هذا يعني أن هناك حدودًا لطول المدة التي يتعين عليك انتظارها للحصول على الخدمات وأي تأخير بسبب NEMT أوNMT لا يطيل من هذه الحدود. يتعين على برامج الرعاية المدارة التي تحمل ترخيص Knox-Keene أيضًا استيفاء معايير الوصول في الوقت المناسب الواردة في قانون اللوائح التنظيمية بولاية كاليفورنيا رقم 28 القسم 1300.67.2.2. لمزيد من المعلومات حول معايير رعاية الوصول في الوقت المناسب، راجع المنشور رقم 5610.01 حول معايير Medi-Cal Managed Care للوقت المستغرق والمسافة المقطوعة للوصول إلى مقدمي الخدمات، والمتوفر على الإنترنت: معايير Medi-Cal Managed Care للوقت المستغرق والمسافة المقطوعة للوصول إلى مقدمي الخدمات

d.    ما الخدمات التي لا تغطيها خدمة NMT؟

NMT لا تغطي الرحلات المقطوعة إلى مكان غير طبي أو مواعيد غير ضرورية طبيًّا.

e.     ما متطلبات التصريح بخدمة NMT بواسطة سيارة خاصة؟

يجب على برنامج الرعاية المدارة أن يصرح باستخدام سيارة خاصة إذا لم تتوفر أي وسيلة نقل أخرى أو يوفرها برنامج الرعاية المدارة بشكل معقول. وقبل التقدم بطلب استخدام سيارة خاصة، يجب عليك استنفاد جميع خيارات النقل المعقولة الأخرى والتأكيد على عدم توافر وسيلة أخرى، إما شخصيًّا، أو إلكترونيًّا، أو هاتفيًّا لبرنامج الرعاية المدارة. قد يشمل ذلك التحقق من عدم امتلاكك لرخصة قيادة صالحة أو مركبة صالحة للعمل؛ أو أنك لا تستطيع السفر أو الانتظار بمفردك للحصول على الخدمات الطبية أو الخدمات الخاصة بالأسنان؛ أو أنك تعاني من قصور بدني، أو معرفي، أو عقلي، أو نمائي.

ما الذي يمكنني فعله إذا رفض برنامج الرعاية المدارة طلبي بالحصول على خدمة NEMT أو NMT؟

إذا رفض برنامج الرعاية المدارة طلبك بالحصول على خدمة NEMT أو NMT استنادًا إلى ضرورة طبية أو مستوى وسيلة النقل المطلوبة أو رفض أن يدفع تكلفة وسيلة النقل، فيمكنك الطعن في قرار برنامج الرعاية المدارة. الطعن هو مراجعة برنامج الرعاية المدارة للرفض. (قانون اللوائح الفيدرالية رقم 42 القسم 438.400(b)). يجب أن تقدم الطعن خلال 60 يومًا من تلقيك لإشعار الرفض. لمزيد من المعلومات حول تقديم طعن في قرار برنامج الرعاية المدارة، راجع المنشور رقم 5606.01 الذي يحمل عنوان Medi-Cal Managed Care: الطعون والتظلمات، المتوفر على الإنترنت. انقر هنا لقراءة المزيد عن Medi-Cal Managed Care: الطعون والتظلمات بالإضافة إلى ذلك، تتوفر أيضًا إجابات وافية عن الأسئلة الشائعة الخاصة بخدمتَي NEMT وNMT على الإنترنت. انقر هنا لمزيد من المعلومات حول الأسئلة الشائعة لمجموعة النقل في دائرة خدمات الرعاية الصحية

أنا مشترك في برنامج FFS Medi-Cal. ألا يزال بإمكاني الحصول على خدمات النقل؟

بدءًا من 1 يوليو 2018، يستطيع المستفيدون من FFS بنطاق كامل والنساء الحوامل (أثناء الحمل ولمدة 60 يومًا بعد الولادة) الحصول على خدمات NMT للذهاب والعودة من زيارات الحصول على خدمات Medi-Cal الطبية أو الخاصة بالصحة النفسية أو بعلاج اضطراب تعاطي المخدرات أو خدمات الأسنان. (قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات (WIC) القسم 14132(ad)(1)). تتم تغطية نفقات النقل أيضًا لشخص واحد يرافق المستفيد من Medi-Cal إذا لزم الأمر، مثل الشخص الذي يرافق شخصًا كبيرًا في السن أو ولي الأمر الذي يصحب طفله إلى الطبيب.

للحصول على خدمة NMT، اتصل بالشخص المسؤول عن النقل في مقاطعتك أو راسله عن طريق البريد الإلكتروني.

وتتوفر على الإنترنت قائمة بالأشخاص المسؤولين في المقاطعة. انقر هنا للاطلاع على قائمة بالأشخاص المسؤولين عن NMT في المقاطعة 1

إذا كنت لا تزال غير قادر على الوصول إلى خدماتNMT من خلال الشخص المسؤول في مقاطعتك، فأرسل جميع استفساراتك إلى DHCS-Benefits@dhcs.ca.gov مع إرسال نسخة إلى Raquel.Sanchez@dhcs.ca.gov. يمكنك أيضًا الاتصال بالشخص المسؤول في المكتب الميداني بسان دييغو (San Diego Field Office) على ((916) 688-6131) لتقديم طلبات FFS NEMT (حتى لو لم تكن من سكان مقاطعة سان دييغو).

وفي النهاية، إذا كنت لا تزال غير قادر على تلقي خدمة NMT من خلال مقاطعتك والشخص المسؤول في دائرة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) أعلاه، فيحق لك طلب عقد جلسة استماع محلية. يجب أن تقدم طلب عقد جلسة الاستماع خلال 90 يومًا من تلقي إشعار التنفيذ (NOA) الذي يرفض إمدادك بوسيلة نقل. يجوز لك طلب عقد جلسة استماع عن طريق الهاتف من خلال الاتصال بقسم جلسات الاستماع المحلية (State Hearings Division) على (800) 743-8525، أو كتابيًّا من خلال إكمال "طلب عقد جلسة استماع محلية" الموجود في الجزء الخلفي من إشعار التنفيذ الخاص بك، أو كتابة طلبك على ورقة منفصلة. يجب أن تذكر اسمك بالكامل، وعنوانك، ورقم هاتفك، واسم المقاطعة التي رفضت طلب نقلك، وسبب رفضك للقرار ورغبتك في عقد جلسة استماع محلية بالتفصيل. أرسل طلبك المكتوب بإحدى الطرق التالية:

  1. عن طريق البريد أو شخصيًّا إلى دائرة الرعاية الاجتماعية في المقاطعة على العنوان الظاهر في إشعار التنفيذ.
  2. عن طريق البريد إلى California Department of Social Services – State Hearings Division, P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37, Sacramento, CA 94244-2430.
  3. عن طريق الفاكس إلى (916) 651-2789 أو (916) 651-5210.
 

تنصل: هذا المنشور هو معلومات قانونية فقط وليس نصيحة قانونية حول وضعك الفردي. إنه الحالي اعتبارًا من تاريخ النشر. نحاول تحديث موادنا بانتظام. ومع ذلك ، فإن القوانين تتغير بانتظام. إذا كنت تريد التأكد من عدم تغيير القانون ، فاتصل بـ DRC أو مكتب قانوني آخر.

  • 1. يجب أن يكون هذا المستند بعنوان NMT وليس NEMT لأنه يسرد معلومات NMT.

 

 

Click links below for a downloadable version.