الرعاية المدارة لميديكال (Medi-Cal) "استمرارية الرعاية"

Publications
#5545.14

الرعاية المدارة لميديكال (Medi-Cal) "استمرارية الرعاية"

يخبرك هذا المنشور عن Medi-Cal "استمرارية الرعاية". إذا كان عليك التسجيل في خطة رعاية مُدارة من Medi-Cal ، فقد تتمكن من رؤية مقدم الرعاية الصحية المعتاد الخاص بك من Medi-Cal. هذا ما تعنيه "استمرارية الرعاية". يخبرك المنشور بما يجب عليك فعله إذا لم تتمكن من الحصول عليه.

إذا كنت تحصل على 1Medi-Cal بشكل منتظم وتم إخبارك الآن أنه يلزمك التسجيل في خطة Medi-Cal2 للرعاية المدارة فقد يكون بإمكانك أن تستمر في زيارة مقدم الخدمة الصحية العادي الخاص بك والتابع لMedi-Cal. هذا هو المقصود ب"استمرارية الرعاية".

1. هل ينطبق هذا على أي من مقدمي الرعاية الصحية الخاصين بي حاليًا؟

الأمر متفاوت. طبقًا لقواعد Medi-Cal، ينطبق هذا فقط في حالة أن مقدم الرعاية الصحية:

  • طبيب باطني عادي أو قابلة (مولدة) من Medi-Cal استمريت في زيارتهم في ال١٢شهرًا الماضية، و
  • يوافق هذا الشخص على أن يعمل مع MCP ويوافق على قيمة المدفوعات الخاصة بها أو معدل الدفع الاعتيادي لMedi-Cal أيهما أعلى، و
  • ليس لديه أي مشاكل تتعلق بجودة الرعاية تجعله غير مؤهلًا.

الرعاية الإجتماعية والمؤسسات مدونة § 14182(b)(13).  بالإضافة إلى حمايات "استمرارية الرعاية" طبقًا لMedi-Cal، يوفر قانون الولاية الذي يتم تطبيقه بواسطة إدارة الرعاية الصحية المدارة (DMHC) أيضًا حمايات3 لاستمرارية الرعاية لأعضاء MCPs التي ترخصها الإدارة متضمنًا ذلك أعضاء Medi-Cal.  لا ترخص الإدارة MCPs في أنظمة الرعاية المنظمة بواسطة المقاطعة County Organized Health Systems (COHS) فيما عدا COHS San Mateo Health Plan.4 ترخص إدارة DMHC كل MCP الأخرى التي تخدم متلقي تأمين Medi-Cal.  يوفر قانون الولاية المطبق لاستمرارية الرعاية للأعضاء الوصول إلى كل مقدمي الخدمة المرخصين؛تنطبق حمايات استمرارية الرعاية 5لMedi-Cal على كل الأطباء الباطنيين والمولدات لكنه لا يغطي الخدمات الإضافية مثل خدمات المختبر والأشعة مثل الموجات فوق الصوتية، وتصوير الثدي بالأشعة والأشعة المقطعية و المسح الضوئي وPET.  وهذا يعني أن مقاطعات COHS (فيما عدا سان ماتيو) يمكنها أن ترفض أن يقارن طبيب الرعاية المستمرة نتائج الاختبار الحالية بنتائج سابقة من نفس مقدم الخدمة.6

2. ما الذي أحتاج إليه لكي استمر في زيارة مقدم الخدمة الخاص بي؟

تحتاج إلى التواصل مع MCP خاصتك وأن تخبرهم بأن هذا هو ما ترغب فيه. قم بإعطاء بيانات التواصل الخاصة بمقدم الخدمة خاصتك لMCP لكي يتمكنوا من التواصل مع مقدم الخدمة.   من المهم أن تخبر مقدم الخدمة الصحية الخاص بك والمكتب الأمامي لهم أنك طلبت استمرار زيارتك لمقدم الخدمة كحق من حقوقك طبقًا لحمايات استمرارية الرعاية. أخبر مقدم الخدمة أن MCP سوف يقوم بالتواصل مع مقدم الخدمة وأن معدل الدفع سيظل مثل معدل Medi-Cal العادي أو معدل MCP لو كان أعلى.  أخبر الشخص المتواجد بالمكتب الأمامي أنك ستسأل مرة أخرى لترى إن كان MCP قد تواصل مع مقدم الخدمة لكي تتواصل مع MCP مباشرة للسؤال مرة أخرى إذا لم يكن مقدم الخدمة قد سمع أي شيء من MCP.  قبل أن يتم تغييرك إلى نظام الرعاية المدارة، تأكد من أنك قد قمت بإعادة تعبئة وصفاتك الدوائية.

3. بعد كم من الوقت سيتواصل معي MCP؟

لدى MCP الخاصة بك ٣٠ يومًا تقويمية منذ الوقت الذي تلقوا فيه طلبك لإبلاغك إذا كان باستطاعتك أن تستمر في زيارة نفس مقدم الخدمة الخاص بك. يمكنك أن تقدم على هذا الطلب عبر الهاتف. 7 إذا كانت حاجتك لزيارة مقدم خدمة استمرارية الرعاية الخاص بك ملحة أو إذا كان لديك موعد قيد الانتظار عليك أن تخبر MCP خاصتك بذلك. MCP لديهم المسؤلية للتأكد من أنك تحصل على الخدمات الضرورية طبيًا لك بينما أنت في انتظار قرار.  اكتب أسماء وأرقام هواتف كل من تتحدث معهم. اكتب كل ما تكلمت عنه.

4. ماذا الذي سيحدث إذا قمت بالتغيير إلى MCP مختلفة قبل أن تنتهي فترة استمرارية الرعاية؟

 عندما تحول إلى خطة MCP جديدة، يمكن أن تبدأ فترة ال١٢ شهرًا لاستمرارية الرعاية مرة أخرى مرة واحدة.  لكن إذا قمت بالتغيير مرة أخرى، لن يكون هناك فترة ١٢ شهر جديدة.8

5. هل سيتم الدفع للطبيب الذي زرته في Medi-Cal العادية مقابل الخدمات التي حصلت عليها بعد أن تم نقلي إلى MCP ولكن قبل أن أقوم بسؤال MCP عن طلب الاستمرار في رؤيتهم؟  وماذا عن زيارة الطبيب بعد أن قمت بالطلب ولكن قبل أن أحصل على الموافقة من MCP؟

الإجابة هي نعم بالنسبة للخدمات التي حصلت عليها قبل أن تسأل MCP على جعل طبيبك العادي من Medi-Cal مؤهلا لكونه طبيب لاستمرارية الرعاية ونعم للخدمات التي حصلت عليها قبل أن تحصل على الموافقة من MCP. 9 لا يمكن الدفع مقابل أية خدمات حتى يتم تسجيل الطبيب وأي مقدم أخر للخدمات كطبيب لاستمرارية الرعاية لك.  استمرارية الرعاية حق يمكن رفضه فقط إذا كانت هناك مشاكل تتعلق بجودة الرعاية والتي من شأنها أن تمنع الطبيب من تقديم الخدمات لأعضاء MCP الأخرين. 10  يمكنك الحصول على استمرارية الرعاية من مقدمين متعددين.

6. وماذا عن استمرارية الرعاية إذا كان متطلبًا مني أن أنتقل من خطة Covered California إلى الرعاية المدارة لMedi-Cal ؟

حقوقك في استمرارية الرعاية هي نفس حقوقك أثناء الانتقال من خطة Medi-Cal عادية إلى خطة رعاية مدارة.11

7. ماذا لو كان الأخصائي الذي أرغب في زيارته متوفراً في MCP الخاصة بي ولكن ليس في شبكة أطباء المجموعة الطبية الخاصة بمقدم الرعاية الرئيسي لي أو قام بالتسجيل مع الخطة الصحية فقط لعدد معين من المرات والتي تم  ملؤها بالفعل؟

تنطبق حقوق استمرارية الرعاية خاصتك لان هذا الأخصائي يعتبر من خارج الشبكة بالنسبة لك .  للوصول طويل المدى إلى أخصائي معين، قم بمعرفة إذا كان هناك طبيب مقدم للرعاية الأساسية يمكنك أن تنتقل اليه لكي يصبح هذا الأخصائي "في الشبكة".  إذا كنت في مقاطعة ذات خطتين حيث توجد خطة محلية12 بالإضافة إلى الخطة التجارية، قم بالسؤال على إمكانية تلقي الخدمات مباشرة من خطة المبادرة المحلية بدلا من الحصول عليها بواسطة مجموعة طبية إذا كان هذا يعني أنك ستحصل على وصول للأخصائي الخاص بك في الشبكة.

8. ما هي حقوقي في استمرارية رعاية إذا كنت أنتقل إلى Medi-Cal MCP بعد أن يكبر سني على خطة الرعاية الخاصة بوالدي؟

ليس لديك أي حقوق استمرارية رعاية لMedi-Cal لكن قد يكون لديك حقوق طبقا لقانون Knox-Keene.  بالإضافة إلى ذلك، طبقا لحمايات قانون الولاية، قد تتمكن من الاستمرار في أحقية الحصول على المساعدات بموجب الخطة الصحية لوالديك بعد عمر 26 سنة (أو أيًا كان السن المحدد) بناءًا على إعاقة مستمرة.13

9. ما هي حقوقي في استمرارية الرعاية إذا قمت بالتغيير من MCP إلى خطة أخرى وأرغب في الاستمرار في تلقي الخدمات من مقدم الخدمة الخاص بMCP الأولى؟

تنطبق قواعد استمرارية الرعاية لكي تتمكن من زيارة مقدم الرعاية من MCP الأولى.

10. ماذا لو كنت أتلقى خدمات الآن مصرح بها طبقا لMedi-Cal الاعتيادي عندما قمت بالتغيير إلى MCP؟

يتطلب من MCP ان تحترم أي طلبات لتصريحات علاج موافق عليها في الوقت الحالي لمدة 60 يومًا أو حتى يتم القيام بتقييم جديد.14 إضافة لذلك توفر تنظيمات Medi-Cal أن يقوم إما مقدم استمرارية الرعاية أو مقدم MCP الجديد الطلب في الحصول على تصريح عبر MCP لاستمرارية الخدمات التي تم التصريح بها سابقًا بموجب Medi-Cal الاعتيادي.  يسمى هذا بطلب لإعادة التصريح.   إذا قام MCP برفض طلب إعادة التصريح أو التقليل منه ، يسمح حينئذ الاستئناف في الوقت المناسب لمستحق Medi-Cal بالاستمرار في الحصول على الخدمة كمساعدة مدفوعة في انتظار جلسة محكمة عادلة.15

11. كيف يمكنني الحصول على الدواء الذي أحصل عليه حاليا في التأمين ككجزء من استمرارية الرعاية؟

يساعدك قانون الولاية على الاستمرار في الحصول على العقاقير الموصوفة طبيًا.  الرعاية الإجتماعية والمؤسسات قسم رمز 14185:

  1. لا توجد مشكلة في استمرارية التصريح للعقاقير أو لوصفة جديدة للعقاقير الموجودة في كتيب MCP للعقاقير[16]
  2. إذا تم وصف دواء لماركة ليس منها بدائل جنيسة [17]  و"جزء من علاج موصوف ساري المفعول ... مباشرة قبل الإلتحاق،" سوف يستمر حتى يتوقف طبيب استمرارية الرعاية أو طبيب الخطة عن وصفه.[18]
  3. للوصفات التي يكون فيها عقاقير لماركة لديها بدائل جنيسة [19] ليست مدرجة في كتيب MCP للعقاقير، يرجع الأمر لDHCS في أن يكون لازمًا أن يتم طلب التصريح مسبقًا بتبرير طبي.[20]

عندما تتطلب الوصفة تصريحًا مسبقا، لابد أن يتم تحديد MCP في خلال ٢٤ ساعة أو يوم عمل، عندما يحدد الصيدلي أن هناك حاجة طارئة، لابد أن يتم توفير دواء يكفي لمدة ٧٢ ساعة للشخص المتلقي ل Medi-Cal. [21]

بالإضافة إلى ذلك، وطبقا لتنظيمات Medi-Cal المشار إليها في الأسئلة والإجابات أعلاه، رفض طلب إعادة التصريح لاستمرارية العقاقير التي تم التصريح بها سابقًا من Medi-Cal يؤدي إلى تفعيل الحق في استمرارية الوصول إلى الأدوية التي تنتظر قرار جلسة محكمة عادلة إذا تم الاستئناف في وقت مناسب.

12. ماذا لو تم رفض طلب الإعفاء الطبي Medical Exemption Request (MER) للاستمرار في Medi-Cal الاعتيادي الخاص بي وأنا الآن في الرعاية المدارة.  ماذا عن حقوقي في استمرارية الرعاية؟

يوجه قسم الرعاية المدارة لMedi-Cal ، (MMCD)، التابع ل DHCS في خطابات كل الخطط رقم ١٥-٠٠١ بتاريخ 13 يناير 2015 All-Plan Letter 15-001 (Jan. 13, 2015) لMCP للتعامل مع الMER أيضًا على أنه طلب لاستمرارية الرعاية وللتواصل معك.  وبالرغم من ذلك، ننصح بأن لا تنتظر من MCP أن تتواصل معك ولكن أن تقوم أنت بالتواصل مع MCP كما هو مشروح بالأعلى.

13. إذا قال MCP الخاص بي "نعم"- ما هي الفترة التي يمكنني أن استمر في زيارة مقدم الرعاية الصحية الخاصة بي فيها؟

بصورة عامة لمدة تصل إلى ١٢ شهرًا. ويسمى هذا "فترة استمرارية الرعاية الممتدة".  من الممكن أن يوافق MCP الخاص بك على السماح لك بالذهاب إلى مقدم الرعاية الصحية الخاص بك لمدة أطول من ١٢ شهرًا.  سوف تحتاج إلى سؤال MCP الخاص بك.  قم بطلب الدعم من طبيب الرعاية الأساسية الخاص بك في هذا الطلب.   قم بالإطلاع على السؤال والإجابة رقم ١٤ أدناه.

14. ماذا لو قال MCP الخاص بي "لا" لطلبي في استمرارية الرعاية أو إذا تجاهل طلبي؟

قم بالتقديم على تظلم.

يمكنك التقديم على التظلم في أي وقت. قم بسؤال MCP الخاص بك عن كيفية القيام بذلك.  إذا كانت مشكلتك طارئة ( تهديد خطير لصحتك)، لابد أن يوافيك MCP الخاص بك بقرار في خلال ٣ أيام. إذا لم تكن مشكلتك طارئة، لدى MCP الخاصة بك ٣٠ يومًا لإعطائك قرار. 

اطلب المساعدة من إدارة الرعاية الصحية المدارة.  

طبقا لأغلب خطط MCP يمكنك التقدم  بالشكوى  لدى إدارة الرعاية الصحية المدارة (DMHC) على رقم (888) 466-2219 أو جهاز الاتصالات للصم (TDD): (877) 688-9891 إذا لم تكن سعيدًا بقرار MCP الخاص بك أو إذا لم تتلق قرار في خلال 3 أيام لمشكلة طارئة أو بين 15 إلى 30 يومًا لمشكلة غير طارئة.  أخبر DMHC عندما قدمت على طلب تظلم مع MCP لأن التقديم على تظلم أو شكوى مع MCP مطلوب قبل أن يمكنك التقديم على شكوى مع DMHC.  رقم التليفون الموجود بالأعلى هو الرقم الذي تتصل به إذا كان لديك أي استفسارات عن حقوقك المحمية بواسطة DMHC.

 أيضًا قم بالإطلاع على: https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint.aspx#.WBJ8JY3FA3E

وبالرغم من ذلك، لا يعد الذهاب إلى DMHC خيارا متوفرا في مقاطعات COHS فيما عدا مقاطعة سان ماتيو لأن MCP التابعين لCOHS لم يقوموا بترشيح ولم يتطلب منهم أن يكونوا مرخصين من قبل DMHC.

خيارات أخرى

قد ترغب أيضًا في الاطلاع على خيارات أخرى مثل التقديم على طلب إعفاء طبي والذي يمكنك القيام به قبل أن تصبح مسجلًا في رعاية مدارة أو في خلال ال90 يومًا الأولى من التسجيل.  لمزيد من المعلومات عن طلبات الإعفاء الطبية MERs قم بالاطلاع على المطبوعة الخاصة بنا على الرابط https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-h…
أو اتصل بنا على رقم 1 800 776-5746 لكي نرسل لك هذه المطبوعة.  طلب الإعفاء الطبي ليس خيارًا في مقاطعات COHS. [22]

الخيار الأخر لغير الموجودين في مقاطعة COHS هو ترك الإلتحاق بالرعاية المدارة لMedi-Cal إذا كنت في مجموعة مصرح لها بالقيام بذلك مثل أن تكون ثنائي الأحقية (معنى ذلك أن يكون لك الاحقية في كلا من Medi-Cal و Medicare) أو لديك تأمين صحي أخر أو لديك تأمين Medi-Cal مشارك في التكلفة.   تماشيًا مع الوقف المتوقع لبرنامج CCI الخاص بخدمات IHSS للرعاية الشخصية لMedi-Cal بدءًا من الموافق 1 يوليو 2017، لن يتطلب من أصحاب الأحقية الثنائية التسجيل في الرعاية المدارة في مقاطعات CCI كشرط لتلقي خدمات الرعاية الشخصية لMedi-Cal (IHHS). ولكن، في مقاطعات CCI وليس في المقاطعات الأخرى. قد يتطلب من مستحقي Medi-Cal متضمنًا هذا أصحاب الأحقية الثنائية في الرعاية طويلة المدى (على سبيل المثال في دار للمسنين) القيام بالتسجيل في الرعاية المدارة لMedi-Cal. يتطلب التسجيل في الرعاية المدارة لMedi-Cal في كل المقاطعات للحصول على خدمات مجتمية للكبار CBAS والتي كانت تسمى فيما سبق بالرعاية الصحية النهارية للكبار. إذا كنت

تتلقى الخدمات بواسطة إعفاء بيتي ومجتمعي يتم تطبيقه بواسطة عمليات DHCS المنزلية، يعتبر تسجيلك للرعاية المدارة أمر تطوعي حتى لو كان الشخص المستفيد من Medi-Cal يحتاج إلى الرعاية الشخصية من Medi-Cal.  [23]

للمزيد من المعلومات قم بزيارة الموقع الإلكتروني الخاص بالرعاية المدارة لMedi-Cal هنا: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Medi-CalManagedCare.aspx واضغط على "aid code chart" تحت Resources and Information (المصادر و المعلومات) إذا كنت من الأشخاص أصحاب الأحقية الثنائية، سوف تستمر في رؤية طبيبك المدفوع له بواسطة Medicare عبر Medicare حتى لو كنت في الرعاية المدارة لMedi-Cal.

15. ماذا يحدث لو تم رفض MCP طلبي لاستمرار زيارة مقدم استمرارية الرعاية الخاص بي بعد أن تنتهي فترة استمرارية الرعاية؟

للاستمرار في زيارة مقدم خدمة خارج فترة استمرارية الرعاية يتطلب ذلك غالبا اثبات أنه لا يوجد مقدم خدمة في الشبكة بنفس الخبرة للتعامل مع احتياجاتك الصحية.

تعطي تنظيمات الرعاية المدارة الفيدرالية الحق في التوقف عن التسجيل في الرعاية المدارة لسبب في أي وقت.  42 C.F.R. § 438.56. هذا الحق في وقف الإلتحاق ينطبق على كل خطط الرعاية المدارة لMedi-Cal  بما في ذلك MCP التابعة لCOHS. يتضمن هذا "السبب" "عدم المقدرة على الوصول إلى مقدمي خدمة لديهم الخبرة في التعامل مع احتياجات الرعاية للشخص المسجل" والذي ينطبق على

الأشخاص الذين لديهم أمراض نادرة أو حالات طبية شديدة التعقيد . 42 C.F.R. § 438.56(c)(2)(v).[24]  كخيار بديل لإلغاء التسجيل، توفر MCP التصريح بالرعاية الضرورية طبيا من خارج الشبكة. أو قم بالتواصل مع خيارات الرعاية الصحية على الرقم:
1-800-430-4263 

16. معلومات أخرى

قم بالإطلاع على إدارة خدمات الرعاية الصحية - ALL PLAN LETTER 15-019 DHCS على:

http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/…

إذهب الى هذا الرابط للحصول على:

معلومات مضافة بواسطة قسم الرعاية المدارة لMedi-Cal، MMCD:

http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Medi-CalManagedCare.aspx

نسخ من منشورات سياسات جميع الخطط All Plan Letters (APL), Duals Plan Letters (DPL) و منشورات السياساتPolicy Letters (PL): http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Pages/MMCDPlanPolicyLtrs.aspx

"استمرارية الرعاية في الرعاية المدارة لMedi-Cal، برنامج قانون الصحة القومي،  https://healthlaw.org/resource/continuity-of-care-in-medi-cal/

الأسئلة الشائعة (FAQs) بخصوص استمرارية الرعاية ( Medi-Cal, 2014)  http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/ContinuityofCareFAQ.aspx.

لاستمرارية الرعاية عندما يترك طبيبك أو المجموعة الطبية أو المستشفى MCP قم بالاطلاع على:  https://www.dmhc.ca.gov/HealthCareinCalifornia/YourHealthCareRights/Con…

للإطلاع على القانون الأساسي للولاية، إذهب إلى هذا الرابط:  http://leginfo.legislature.ca.gov/faces/codes.xhtml

للإطلاع على لوائح الولاية، إذهب لهذا الرابط وقم بالضغط على المربع الذي يقول "قواعد كاليفورنيا للوائح -التنظيمات" “California Code of Regulations”: http://www.oal.ca.gov/

إذا لم تتمكن من الوصول إلى المعلومات الموجودة على أي من هذه الروابط، قم بالاتصال على Disability Rights California على الرقم التالي 1 800 776-5746 لتحصل على ما تحتاج إليه.

 

[16] الأدوية غير الموجودة على قائمة الأدوية وتتطلب تصريح مسبق تتضمن الأدوية التي لم يوافق المصنع على إرجاع جزء من القيمة المدفوعة (rebates) لتقليل التكلفة، الأدوية عالية التكلفة، الأدوية التي تمثل خطرًا وتحتاج إلى إعادة التقييم بواسطة تصريح مسبق أو مصرح بها كجزء من برنامج علاج خطوة، والأدوية التي يوجد مخاوف تتعلق بمدى فعاليتها أو كونها آمنة.(عد إلى المستند الرئيسي)

[17] هذا هو تعريف دواء وحيد المصدر. (عد إلى المستند الرئيسي)

[18] الرعاية الإجتماعية والمؤسسات & Inst Code § 14185(b). أيضا قم بالاطلاع على DHCS 2014 “الأسئلة الشائعة المتعلقة باستمرارية الرعاية” Q&A 15 #2. (عد إلى المستند الرئيسي)

[19] هذا هو تعريف "دواء متعدد المصادر".(عد إلى المستند الرئيسي)

[20]DHCS 2014  “الأسئلة الشائعة المتعلقة باستمرارية الرعاية” #3. (عد إلى المستند الرئيسي)

[21] الرعاية الإجتماعية والمؤسساتCode § 14185(a); 42 1396r-8(d)(5)(عد إلى المستند الرئيسي)

[22]  ال٢٢ مقاطعة التي يتم تقديم الرعاية المدارة فيها بواسطة خطة نظام رعاية صحية مدار بواسطة المقاطعة (COHS) هي كالتالي CalOptima (أورانج)، CenCal Health (سان لوس أبويسبو، سانتا باربرا) Central California Alliance for Health (ميرسيد، مونتيري، سانتا كروز). Gold Coast Health Plan (فنتورا) Partnership Health Plan (ديل نورتيه، هامبولدت، لايك لاسسين، مارين، ميندوسينو، مودوك، نابا، شاستا، سيسكيو، سولانو، سونوما، ترينتي، ويولو) San Mateo Health Plan (سان ماتيو).  (عد إلى المستند الرئيسي)

[23]  إذا كنت من أصحاب الأحقية الثنائية في مقاطعات لوس أنجيلوس، أورانج، ريفرسايد، سان برناردينو، سان دييجو، سان ماتيو، أو سانتا كلارا، المقاطعات المشاركة في مبادرة كاليفورنيا للرعاية المنسقة California Coordinated Care Initiative (CCI)، يوجد رأي يقول بأن يتم طلب الإلتحاق بالرعاية المدارة لMedi-Cal كالطريقة الوحيدة للحصول على خدمات الرعاية الشخصية (IHSS) المصرح بها بواسطة المقاطعة يعني أيضًا أن الإلتحاق بالرعاية المدارة لم يعد إجباريًا للمستفيدين من Medi-Cal الذين يتلقون خدمات بموجب إعفاء NF/AH والذين احتاجوا أيضًا إلى خدمات رعاية شخصية من Medi-Cal مصرح بها من الولاية. وبالرغم من ذلك سوف يتم وقف الجزء الخاص بIHSS في برنامج CCI بدءا من ١ يوليو ٢٠١٧. على عكس التفسير القائل بأن الإلتحاق بالرعاية المدارة لMedi-Cal كان إلزاميًا على المستفيدين من الإعفاء الذين يحتاجون إلى IHSS هم (1) اللغة المستخدمة فيما يتعلق بأحكام مرفق دار المسنين /إعفاء الخدمات المنزلية وخدمات المستشفى والخدمات المجتمعية الحرجة و(2) تنظيم الولاية المتعلق بالخطتين المذكور في 22 CCR § 53887(a)(2)(A).8. الذي يعفي مشاركي الإعفاء من الإلتحاق الإجباري. في إعفاء HCBS قيد التفعيل، راجع التطبيق في 1.G. في صفحة 3 والملحق رقم I.3.iii. في صفحة 268؛ في الإعفاء الممدد الحالي عند تطبيق 1.G. في صفحة 6 ، إشارة إلى أنه لن يتم احتساب أموال التنازل رقم ١١١٥ مقابل ميزانية الإعفاء. (عد إلى المستند الرئيسي)

 [24] قد يكون واحد من أسباب  الطلب من MCP التصريح باستمرارية الوصول إلى مقدم استمرارية الرعاية الخاص بك أنه لا يوجد مقدم في الشبكة لدية الخبرة العيادية الكافية للتعامل مع احتياجاتك للرعاية.  إذا قامت MCP برفض طلبك للاستمرار مع المقدم من خارج الشبكة الخاص بك يمكنك أن تتقدم بتظلم.  إذا تم رفض التظلم يمكنك أن تقدم على طلب إلغاء الإلتحاق مع  كل من MCP و إدارة خدمات الرعاية الصحية قسم الرعاية المدارة لMedi-Cal.  تتضمن الأسباب الأخرى لطلب إلغاء الإلتحاق "الجودة الضعيفة للرعاية، و عدم الوصول إلى الخدمات التي يتم تغطيتها بموجب العقد والذي قد يتضمن تعطيلات أو تأخيرات غير معقولة في الحصول على موعد أو في الوصول إلى الخدمات.  42 CFR § 438.56(d)(2)(v).  (عد إلى المستند الرئيسي)

 

تنصل: هذا المنشور هو معلومات قانونية فقط وليس نصيحة قانونية حول وضعك الفردي. إنه الحالي اعتبارًا من تاريخ النشر. نحاول تحديث موادنا بانتظام. ومع ذلك ، فإن القوانين تتغير بانتظام. إذا كنت تريد التأكد من عدم تغيير القانون ، فاتصل بـ DRC أو مكتب قانوني آخر.

  • 1. يعرف Medi-Cal الاعتيادي بMedi-Cal الدفع مقابل الخدمة  عندما يكون لديك Medi-Cal الاعتيادي لكل خدماتك الطبية فأنت لست في MCP.Fee-For-Service (FFS) Medi-Cal
  • 2. تعتبر MCP خطط طبية تفترض المخاطرة في أن تكون الرعاية مباشرة عن طريق شبكة المقدمين الخاصة بهم أو كالغطاء لكل المجموعات الطبية بشبكتهم، أو الإثنين معا.  42 CFR § 438.2 يختار الأعضاء طبيب رعاية أساسية (PCP) والذي يجب أن يذهبوا إليه أولا بشكل عام. الاستثناء الوحيد: لتنظيم الأسرة والخدمات المتعلقة بذلك قد يذهب العضو إلى أي مقدم خدمة تابع لMedi-Cal داخل أو خارج الشبكة.  42 USC § 1396d(a)(4)(c); APL 16-003 (12-23-2016). يمكن أن يعالج PCP الأعضاء أو أن يحولهم إلى أخصائي في داخل الشبكة وأحيانا خارج الشبكة.
  • 3. قوانين الولاية لحمايات استمرارية الرعاية مشروحة في لوائح الصحة والأمان Health & Safety Code § 1373.96 والتي تعتبر جزء من قانون خطط خدمات الرعاية الصحية لKnox-Keene. يغطي Knox-Keene أغلب خطط الرعاية المدارة التجارية.
  • 4. مقاطعات وخطط COHS التي لا ينطبق عليها حمايات استمرارية الرعاية لKnox-Keene: CalOptima (أورانج); Central California Alliance for Health (ميرسيد، مونتيري، سانتا كروز). CenCal Health (سان لويس أبويسبو، سانتا باربرا) Partnership Health Plan (ديل نورتيه، هامبولدت، لايك لاسسين، مارين، ميندوسينو، مودوك، نابا، شاستا، سيسكيو، سولانو، سونوما، ترينتي، ويولو) Gold Coast Health Plan (فنتورا).
  • 5. تنظيمات DHCS في 22 CCR §§ 51003(c)(1) (طلب إعداة التصريح لتصريح بالعلاج تم إعطاءه من قبل أو كما يشار إليه TAR)، 51014.1(e) (رفض أو تقليل طلب إعادة التصريح يتم اعتباره وقف للخدمات)، 51014.2(a) (عندما يكون هناك الحق في مساعدة طبية مستمرة أثناء انتظار جلسة محكمة)، 51014.2(d) (التصريح بالحصول على مساعدة طبية مستمرة في انتظار جلسة محكمة)
  • 6. ردت DHCS في ٣ ديسمبر ٢٠١٤ على الاستفسارات للجنة إرشاد أصحاب المصالح Stakeholder Advisory Committee التي تلت اجتماع اللجنة في ١١ سبتمبر ٢٠١٤: أعتمادا على خطاب الخطة الثنائية Dual Plan Letter 14-004، الخدمات الإضافية، والتي تتضمن التحاليل بالمختبرات والأشعة، ليس له أحقية في استمرارية الرعاية.  http://www.dhcs.ca.gov/Documents/DHCS_SAC_9-11_Followup_Responses.pdfفي صفحة رقم ٦.
  • 7. APL 15-019 DHCS ، صفحة ٢: "لابد أن يتم قبول طلبات استمرارية الرعاية عبر الهاتف... ولابد أن لا يتطلب من مقدم الطلب أن يكمل أو أن يقدم أية استمارة باستخدام الأوراق أو الكومبيوتر..."
  • 8. APL 15-019،  صفحة ٢. DPL 15-003 ، صفحة ٣تشير مجموعة أسئلة شائعة في البداية ل2014 DHCS و السؤال والإجابة رقم ٤ إلى فترة ١٢ شهر واحدة فقط.
  • 9. DHCS APL No. 15-019,  صفحات ٢ و٣ تحت العنوان الفرعي "عمليات MCP"عد إلى المستند الرئيسي).
  • 10. DHCS APL No. 15-019, صفحة ٢ و٣.
  • 11. APL 15-019،  صفحة ٥.
  • 12. مقاطعات الخطتين التي لديها مبادرة محلية هي ألاميدا، كونترا كوستا، فريزنو، كيرن، كينجز، لوس أنجيلوس، ماديرا، ريفرسيد، سان برناردينو، سان فرانسيسكو، سان خواكين، سانتا كلارا، ستانيسلاوس، وتولار.
  • 13. طبقا للوائح الصحة والأمان Knox-Keene, Health & Safety Code § 1373(d);  بموجب CalPERS, https://www.calpers.ca.gov/docs/forms-publications/state-health-guide.p… المؤسساتاللوائح Code §§ 10277 and 10278.
  • 14. APL 15-019 DHCS ، صفحة ٦
  • 15. تنظيمات DHCS في 22 CCR §§ 51003(c)(1) (طلب إعداة التصريح لتصريح بالعلاج تم إعطاءه من قبل أو كما يشار إليه TAR)، 51014.1(e) (رفض أو تقليل طلب إعادة التصريح يتم اعتباره وقف للخدمات)، 51014.2(a) (عندما يكون هناك الحق في مساعدة طبية مستمرة أثناء انتظار جلسة محكمة)، 51014.2(d) (التصريح بالحصول على مساعدة طبية مستمرة في انتظار جلسة محكمة)

 

 

Click links below for a downloadable version.