1. ما هي الخدمات التي سأحصل عليها من Medi-Cal1 ضمن EPSDT؟

وتعتبر EPSDT اختصارًا للفحص المبكر والدوري والتشخيص والعلاج.  EPSDT هي ميزة من ميزات Medi-Cal.  إذا كان عمرك أقل من 21 عامًا ولديك Medi-Cal شامل،2 فستحصل على ميزة EPSDT.3

تقدم لك EPSDT عددًا من مزايا الرعاية الصحية. 

فحوصات دورية—أولاً، يأتي EPSDT على ذكر أنه على برنامج Medi-Cal أن يقدم لك فحوصات دورية لتحديد احتياجات الرعاية الصحية.  وهذا يشمل فحوصات لاحتياجات السمع والبصر والأسنان والصحة العقلية.  ويتضمن أيضًا فحوصات لحالات التسمم من الطلاء المستند إلى الرصاص.

خدمات التشخيص والعلاج—ثانيًا، بمجرد حصولك على الرعاية الصحية، تنص EPSDT على أنه يجب على Medi-Cal تقديم خدمات التشخيص والعلاج إليك "لتصحيح أو تحسين" حالتك.

أي خدمة رعاية طبية يمكن الدفع مقابلها في برنامج Medicaid— توفر EPSDT مجموعة واسعة من خدمات الرعاية الطبية، بما في ذلك الخدمات غير المدرجة في قائمة خدمات Medi-Cal العادية المتوفرة لأولئك الذين يبلغ عمرهم 21 عامًا أو أكبر.  هذا لأن كاليفورنيا يمكنها أن تختار الحد من الخدمات التي تقدمها للكبار، ولكن بالنسبة إلى الأطفال دون سن الـ 21، يجب على الدولة تقديم أي خدمة يمكن أن يدفعها برنامج Medicaid، حتى لو اختارت الدولة عدم تقديمها للبالغين.

ومن الأمثلة على ذلك، خدمات إضافية لطب الأسنان، والبصر، والسمع، والتمريض الخاص (خدمات التمريض) من ممرضة مسجلة (RN) أو ممرضة ممتهِنة مرخصة (LVN)، وإدارة الحالات، والرعاية الصحية النهارية للأطفال، والتقييمات والخدمات الخاصة بالتغذية، وتقييمات وخدمات الصحة العقلية.  وتشمل تقييمات وخدمات الصحة العقلية الخدمات السلوكية العلاجية (TBS)، والخدمات السلوكية في المنزل (IHBS)، وتنسيق الرعاية المركزة (ICC).4

2. كيف تختلف EPSDT عن Medi-Cal؟

لا تختلف EPSDT عن Medi-Cal - فهي جزء من Medi-Cal.  وتُعد مجرد ميزة إضافية تحصل عليها لأن عمرك أقل من 21 عامًا.  تَتَّبِع EPSDT معيارًا طبيًّا معقولاً ومنطقيًّا للحصول على الخدمات المُصرح بها.  هذا يعني أنه يمكنك الحصول على المزيد من الاختبارات والخدمات أكثر مما لو كان عمرك 21 أو أكثر إذا أوصى طبيبك أو أخصائي العلاج الخاص بك بذلك. يجب أن توافق الدولة على أن الخدمات "ضرورية من الناحية الطبية".

3. ما هو معيار الضرورة الطبية لـ EPSDT؟

تعتبر الخدمات ضمن EPSDT ضرورية طبيًا إذا كان من المتوقع أن يتم "تصحيح أو تحسين العيوب والأمراض البدنية والعقلية".5

4. هل سأستمر في تلقي EPSDT عندما أكون مسجلاً في MAGI Medi-Cal؟

نعم، إذا كان عمرك أقل من 21 عامًا.  لقد وسّع قانون الرعاية المُيسرة التكلفة عدد الأشخاص الذين يمكن أن يكونوا مؤهلين للحصول على Medi-Cal.  إن إجمالي الدخل المُعدل المُصحح (MAGI) هو الطريقة التي يتم بموجبها تحديد الأهلية المالية لهذه المجموعة الموسعة، بالإضافة إلى الإعفاءات الضريبية الممتازة والمساعدة في حصص التكاليف من خلال Covered California.6 يحصل الأشخاص المسجلون في برنامج MAGI Medi-Cal على نفس المزايا التي يتمتع بها برنامج Medi-Cal العادي.7

5. ماذا لو كنت مسجلاً في خدمات كاليفورنيا للأطفال (CCS)؟

يعتبر CCS برنامجًا حكوميًّا للأطفال دون سن الـ 21 عامًا لذوي بعض الاحتياجات الخاصة.8  يمكنك الحصول على CCS وMedi-Cal.    لا يزال لديك الحق في EPSDT ضمن برنامج Medi-Cal حتى لو كنت مسجلاً في CCS. 

6. ما هي الرعاية المُدارة من Medi-Cal؟

يتلقى معظم الأشخاص ذوي الاحتياجات الخاصة الآن خدمة Medi-Cal من خلال خطة الرعاية المدارة.  تعد خطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal بمثابة شبكة من مقدمي الرعاية الصحية، بما في ذلك المستشفيات والأطباء والمعالجون وما إلى ذلك التي تقدم الخدمات الصحية لأعضائها.   في خطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal، خدمتك مقتصرة فقط على مقدمي الخدمة في الخطة.9 تختار طبيب الرعاية الأولية (PCP) الذي سيقوم بتنسيق الرعاية الخاصة بك وإحالتك إلى أخصائي إذا لزم الأمر.   ويختلف هذا عن خدمة Fee-For Service Medi-Cal (يطلق عليها أحيانًا Medi-Cal "التقليدية" أو "المستقيمة" أو "العادية")، حيث يمكنك الذهاب إلى أي مقدم خدمة يقبل Medi-Cal. 

7. هل سأستمر في تلقي EPSDT عندما أكون مسجلاً في الرعاية المُدارة من Medi-Cal؟

نعم.  إذا تلقيت خدمة Medi-Cal من خلال خطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal، فستستمر في تلقي مزايا EPSDT.  لديك نفس الحقوق التي حصلت عليها عندما كنت في fee-for-service Medi-Cal.

8. كيف يعمل EPSDT عندما أكون مسجلاً في الرعاية المُدارة من Medi-Cal؟

يجب أن توفر لك خطط الرعاية المُدارة من Medi-Cal مزايا EPSDT وفقًا لقانون الولاية والقانون الفيدرالي.  يجب أن تستخدم معيار الضرورة الطبية من EPSDT عند اتخاذ قرار بتصريح خدمةٍ ما.  يجب أن توفر خطط الرعاية المُدارة في Medi-Cal إدارة شاملة للحالات، وتنسيق الرعاية، وتكون مسؤولة بشكل أساسي عن توفير جميع الخدمات الضرورية طبيًا حتى إذا قدمت برامج أخرى مثل المدارس أو المراكز الإقليمية أو غيرها من البرامج الخدمة (الخدمات).  لا يُطلب من الأطفال استهلاك الخدمات في هذه البرامج قبل أن تصبح خطط رعاية Medi-Cal مسؤولة. هناك خدمات "منفصلة" عن الرعاية المُدارة وليست من مسؤولية خطط الرعاية الطبية المدارة من Medi-Cal. وتشمل هذه الخدمات خدمات طب الأسنان التي يغطيها برنامج Denti-Cal، وخدمات الصحة العقلية المتخصصة.10

9. إنني مستاء من قرار خطة الرعاية المُدارة الخاصة بي، فماذا أفعل؟

اقرأ السبب في رفض الخدمة أو تخفيضها ومعيار الضرورة الطبية الخاصة الذي تتبعه خطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal.  إذا كانت خطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal لا تَذكُر EPSDT في سبب الرفض، فربما تستخدم معيار الضرورة الطبية الخطأ. إذا كانت خطة الرعاية المدارة من Medi-Cal تقول "لا" لأن الخدمة لم يتم شملها، فإن هذا يعني أنه ربما لم يؤخَذ في الاعتبار المزايا الإضافية المتاحة من خلال EPSDT. 

إذا كنت غير راضٍ عن قرار خطة الرعاية المدارة من Medi-Cal، فيمكنك تقديم شكوى و/أو طعن.   ابتداءً من 1 يوليو 2017، تغيرت قواعد الشكاوى والطعون. للمعلومات انظر: خطاب All Plan Letter 17-006 على:

http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-006.pdf.  يمكنك أيضًا قراءة منشورنا حول هذا الموضوع على https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

ملاحظة: إذا كنت تعمل في Medi-Cal مقابل رسوم ، فيمكنك تقديم طلب جلسة استماع عادلة Medi-Cal11

• 1. تُعرف Medicaid باسم Medi-Cal في كاليفورنيا.
• 2. يُقصد بـ Medi-Cal شامل أن تكون جميع الخدمات متاحة ضمن Medi-Cal. يولا يتضمن Medi-Cal الشامل أولئك الذين لديهم Medi-Cal فقط في حالات الطوارئ.
• 3. 22 CCR § 51340; http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/EPSDT.aspx
• 4. 42 USC §1396d(r); 22 CCR §§ 51340, 51340.1, 51184; http://www.dhcs.ca.gov/services/MH/Documents/PPQA%20Pages/Katie%20A/Medi-Cal_Manual_Third_Edition.pdf
• 5. 42 USC § 1396d(r)(5); 22 CCR §§ 51340 و51340.1
• 6. للحصول على معلومات حول Covered California، انظر: https://www.coveredca.com/ https://www.affordablecarecalifornia.org
• 7. انظر منشور DRC #555101 – "ما هو Adult Expansion/MAGI Medi-Cal؟" على https://www.disabilityrightsca.org/publications/what-is-adult-expansion-magi-medi-cal
• 8. انظر http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
• 9. لمزيد من المعلومات حول الرعاية المُدارة من Medi-Cal، انظر نشرة DRC # 549501، على https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them و # 554501.انظر أيضًا - الرعاية المُدارة من Medi-Cal: "استمرارية الرعاية" على: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-continuity-of-care إذا كنت بالفعل ضمن خطة رعاية مُدارة وتحتاج إلى مراجعة مُقدم خارج الشبكة، فراجع منشور DRC #555901 علىhttps://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-out-of-network-services
• 10. انظر خطاب All Plan Letter 14-017: متطلبات الشمول في وقت مبكر ودوريًا: خدمات الفحص والتشخيص والعلاج للمستفيدين من برنامج Medi-Cal تحت سن الواحد والعشرين على: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-017.pdf
• 11. لطلب إجراء جلسة استماع عادلة من Medi-Cal، راجع إخطار الإجراء الخاص بك للحصول على معلومات حول كيفية طلب جلسة استماع عادلة والمواعيد النهائية لطلب جلسة استماع عادلة ومعونة مدفوعة. انتقل أيضًا إلى: http://www.cdss.ca.gov/Hearing-Requests وhttp://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx