سمحت هيئة التشريع في ولاية كاليفورنيا لإدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بإنشاء البرنامج النموذجي الشامل للأطفال.  سيشمل هذا البرنامج الخدمات التي يغطيها برنامج خدمات الأطفال في كاليفورنيا (CCS) في خطط الرعاية المُدارة من Medi-Cal. ويعني ذلك أن جميع خدمات CCS وغيرها ​سوف يتم التصريح بها أو توفيرها من قِبل خطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal.  سيتم تنفيذ البرنامج النموذجي الشامل في 21 مقاطعة، في موعد أقصاه 1 يوليو 2018. 1

يناقش هذا المنشور البرنامج النموذجي الشامل للطفل.  ملاحظة: هذا المنشور مخصص للأطفال والشباب المؤهلين لـ CCS المسجلين في Medi-Cal2 الشامل من خلال خطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal والمقاطعة التي تشارك في نموذج الطفل الشامل.

1.     ما هو CCS؟

CCS هو برنامج حكومي للأطفال والشباب الذين تقل أعمارهم عن 21 سنة والمصابين ببعض الحالات الصحية المؤهلة مثل الأمراض المعدية وأمراض الجهاز العصبي والعين.  من خلال هذا البرنامج، يحصلون على الرعاية الصحية التي يحتاجون إليها من أجل حالتهم المؤهلة لـ CCS. 3

توجد نسبة كبيرة من الأطفال المؤهلين للحصول على خدمة CCS والشباب المسجلين في Medi-Cal.  من أولئك المسجلين في Medi-Cal4، يوجد العديد منهم أيضًا مسجلون في خطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal.  بعض الأطفال لديهم فقط CCS.

حاليًا، يحصل الأطفال الذين لديهم خدمة CCS ومسجلون في خطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal على رعاية متخصصة لحالة CCS الخاصة بهم في نظام fee-for-service (FFS). 5  يحصلون على الرعاية الأولية وبعض الرعاية السلوكية من خلال خطة الرعاية المُدارة الخاصة بهم من Medi-Cal.  وهذا يعني أن الأطفال يتلقون الرعاية من خلال أنظمة منفصلة متعددة.

 تتمثل الأهداف الرئيسية للبرنامج النموذجي الشامل للطفل في "[توفير] العلاج الشامل و[التركيز] على الطفل بشكلٍ شامل، بما في ذلك مجموعة كاملة من احتياجات الطفل وليس فقط على الحالة الصحية CCS." 6

2.     ما هي المقاطعات وخطط الرعاية المُدارة من Medi-Cal التي تشارك في البرنامج النموذجي الشامل للطفل؟7

اعتبارًا من 1 يوليو 2018 (ثلاث خطط وست مقاطعات):

CenCal Health في مقاطعتي سان لويس أوبيسبو وسانتا باربارا.

 الخطة الصحية في سان ماتيو في مقاطعة سان ماتيو.

تحالف وسط كاليفورنيا للصحة في مقاطعات ميرسيد ومونتيري وسانتا كروز.

اعتبارًا من 1 يناير 2019 (خطتان وخمس عشرة مقاطعة):

الخطة الصحية المشتركة لكاليفورنيا في مقاطعات ديل نورتي، وهمبولدت، وليك، ولاسين، ومارين، ومندوكينو، ومودوك، ونابا، وسيسكييو، وشاستا، وسولانو، وسونوما، وترينيتي، ويولو.

برنامج CalOptima في مقاطعة أورانج.

3.      كيف يمكنني معرفة ما إذا كان طفلي سيتم نقله إلى البرنامج النموذجي الشامل للطفل؟

 سيتلقى طفلك إشعارات قبل 90 و60 و30 يومًا قبل التغيير. 8  سوف تتواصل خطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal معك. 9

4.     أنا أعيش في مقاطعة مودوك. لدى طفلي CCS ولكنه غير مسجل في Medi-Cal الشامل. هل سيُسجل طفلي في البرنامج النموذجي الشامل للطفل؟

من أجل المشاركة في البرنامج النموذجي الشامل للطفل، يجب أن يكون طفلك مسجلاً في Medi-Cal 10 الشامل. سيستمر طفلك في تلقي خدمات CCS كما كان أو كانت في الماضي.

5.     ﻟدى طفلي CCS ولكن ليس مسجلاً ﺑرﻋﺎﯾﺔ Medi-Cal المُدارة. هل ستتأثر خدمات CCS الخاصة بها؟

لا. أطفال CCS المحددون فقط والأطفال المسجلون في Medi-Cal والتغطية الصحية الأخرى سوف يستمرون في تلقي الخدمات كما يحصلون عليها الآن11. خدمات CCS ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ إلى الأطﻔﺎل اﻟذﯾن ﻟﯾس ﻟدﯾﮭم ﺑرﻧﺎﻣﺞ Medi-Cal، ستستمر على أساس FFS. 12

6.     ما إن يتم تطبيق البرنامج النموذجي الشامل للطفل، هل ستتغير مزايا CCS الخاصة بطفلي؟

لا. سيستمر طفلك في الحصول على نفس المزايا التي يوفرها مقدمو خدمات CCS المتخصصون، ومراكز الرعاية المتخصصة، ومستشفيات رعاية الأطفال المركزة، والصيدليات، وغيرها من الخدمات، طالما أنها ضرورية طبيًا. 13

7.      هل يمكن لطفلي الاستمرار في رؤية طبيب واختصاصي CCS؟

 يمكن لطفلك الاحتفاظ بنفس الطبيب والمتخصصين في CCS إذا كانوا في شبكة مقدمي الرعاية المُدارة من Medi-Cal.  إذا لم يكن الأمر كذلك، فيمكن لطفلك أن يرى هؤلاء الأطباء لمدة تصل إلى 12 شهرًا بعد الانتقال إلى البرنامج النموذجي الشامل للطفل. 14يمكن تمديد فترة الـ 12 شهرًا في ظل ظروف معينة.

هل ستكون هناك أي تغييرات في برنامج CCS في المقاطعات وخطط الرعاية المُدارة من Medi-Cal التي لا تشارك في البرنامج النموذجي الشامل للطفل؟

لا.

8.     بالنسبة إلى خدمات CCS لطفلي، ما هي مسؤوليات الرعاية المُدارة من Medi-Cal؟

 ستقوم خطة الرعاية المدارة من Medi-Cal لطفلك بالموافقة على الخدمات، وتوفير إدارة الحالات وتنسيق خدمات CCS. 15 سوف تنتقل بعض الوظائف الإدارية لنظام CCS، والتي تقع حاليًا على عاتق برامج مقاطعة CCS، إلى خطط الرعاية المُدارة من Medi-Cal.  وتشمل هذه الوظائف الدعم الكتابي والشكاوى وتعويض المقدمين عن خدمات CCS. .16

سيظل برنامج CCS التابع للمقاطعة مسؤولاً عن خدمات وحدة العلاج الطبية. 17

9.     هل ستتحمل مكاتب CCS في المقاطعة المحلية مسؤولية أي شيء في إطار البرنامج النموذجي الشامل للطفل؟

نعم، ستستمر المقاطعات في إجراء تحديد أهلية CCS وطلبات الاستحقاق18، وإدارة برنامج وحدة العلاج الطبي وخدمات مؤتمر العلاج الطبي. 19

10.      ماذا يحدث إذا رفضت ﺧﻄﺔ اﻟﺮﻋﺎﻳﺔ اﻟﻤُدارة من Medi-Cal طفلي كمسجل في خدمات CCS؟

يمكنك الطعن.  بدلاً من استخدام عملية طعن CCS، ستتبع عمليات الطعون والشكاوى حيث يجب اتباع جميع خطط الرعاية المُدارة من Medi-Cal.  بصفة عامة، يمكنك الطعن في غضون 60 يومًا من تاريخ إشعار تحديد استحقاقات سلبية.  يتوفر لدى خطة الرعاية المُدارة لبرنامج Medi-Cal خمسة أيام تقويمية ﺑﻌﺪ الحصول على الاستئناف الذي حصلت عليه، ولديها 30 يومًا من التاريخ الذي حصلت فيه على الاستئناف لإعلامك بقرارها.20  لديك 120 يومًا من تاريخ القرار لطلب جلسة استماع عادلة. 21

11.      ماذا عن CCS المرقمة بحروف22 – ألا يزال يتم تطبيقها؟

نعم في حالة أنها تعليمات توجيهية.  يجب الموافقة على طلبات تصريح الخدمة المتسقة مع التعليمات المرقمة بالحروف.  ومع ذلك، فإن خطط الرعاية المُدارة مطلوبة لمتابعة النطاق الأوسع، وفي بعض الأحيان الأكثر اتساعًا للميزات بالنسبة إلى الأطفال والشباب بموجب القانون الفيدرالي. 23

 

• 1. خطاب من باتريشيا ماكليلاند، رئيسة الأنظمة في إدارة الرعاية التابعة لشعبة الرعاية الصحية، إلى إدارة برنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا (CCS) (يناير 2017) المتوفر في توجيه المقاطعة لتنفيذ البرنامج النموذجي الشامل لخدمات الأطفال (WCM) التابع لبرنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا؛ راجع أيضًا إدارة خدمات الرعاية الصحية بكاليفورنيا، البرنامج النموذجي الشامل لخدمات الأطفال (WCM) التابع لبرنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا, (تاريخ آخر زيارة، 29 مايو 2018) البرنامج النموذجي الشامل لخدمات الأطفال (WCM) التابع لبرنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا.
• 2. يعني Medi-Cal الشامل أنه يحق لك الحصول على جميع المزايا المتاحة بموجب برنامج Medi-Cal. اعتبارًا من مايو 2016، أصبح الأطفال الذين تبلغ أعمارهم أقل من 19 سنة دون حالة هجرة مُرضية مؤهلين للحصول على مزايا Medi-Cal الشامل.- (ارجع إلى المستند الأصلي) لمزيد من المعلومات حول CCS، راجع برنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا.
• 3. لمزيد من المعلومات حول CCS، راجع برنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا.
• 4. لمزيد من المعلومات راجع نظرة عامة حول البرنامج.
• 5. FFS يعني أنه يمكنك الذهاب إلى أي موفر يقبل تأمينًا صحيًّا محددًا مثل CCS أو Medi-Cal. يتم الدفع لموفري الخدمات عن كل زيارة أو خدمة. بموجب الرعاية المدارة، تتعاقد الولاية مع الخطط الصحية لتقديم الخدمات للمستفيدين مقابل قسط شهري للشخص الواحد المُسجَّل.
• 6. إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، المجموعة الاستشارية لبرنامج خدمات الأطفال (CCS) في مقاطعة كاليفورنيا، (تاريخ آخر زيارة، 11 يونيو 2018) المجموعة الاستشارية لبرنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا.
• 7. إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، نظرة عامة حول البرنامج النموذجي الشامل لخدمات الأطفال في كاليفورنيا، صفحة 16-17، (18 مايو 2018) نظرة عامة حول البرنامج النموذجي الشامل لخدمات الأطفال في كاليفورنيا.
• 8. معرّف. في 27.
• 9. إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، الأسئلة الشائعة حول البرنامج النموذجي الشامل لخدمات الأطفال التابع لبرنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا، صفحة 3، (تاريخ آخر تحديث، أغسطس 2017) الأسئلة الشائعة حول البرنامج النموذجي الشامل لخدمات الأطفال التابع لبرنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا.
• 10. معرّف. في 2. وتضم المجموعة المستبعدة الأطفال والشباب الذين لا يتأهلون للحصول على Medi-Cal على الإطلاق أو الذين تبلغ أعمارهم 19 أو 20 عامًا ولم تعد لهم الأهلية للحصول على Medi-Cal الشامل بموجب القانون رقم § 14007.8 الخاص بالرعاية والمؤسسات والذي يغطي الأطفال والشباب حتى عمر 18 الذين لا يملكون حالة هجرة مُرضية.
• 11. في الأنظمة الصحية التي تديرها المقاطعة مثل برنامج CalOptima التابع لمقاطعة أورانج وPartnership Counties وHealth Plan of San Mateo، يعد التسجيل في الرعاية المدارة التابعة لبرنامج Medi-Cal إلزاميًا بالنسبة إلى جميع المستفيدين من Medi-Call مع تغطية الرعاية الصحية الأخرى؛ ويعد التسجيل في الرعاية المدارة التابعة لبرنامج Medi-Cal طوعيًا بالنسبة إلى الأشخاص مع تغطية الرعاية الصحية الأخرى في المقاطعات الأخرى المدرجة في قائمة البرنامج النموذجي الشامل لخدمات الأطفال.
• 12. معرّف. في 4.
• 13. معرّف. في 3.
• 14. معرّف.
• 15. معرّف. في 2-3.
• 16. خطاب من باتريشيا ماكليلاند، رئيسة الأنظمة في إدارة الرعاية التابع لشعبة الرعاية الصحية، إلى إدارة برنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا (CCS) (يناير 2017) المتوفر في توجيه المقاطعة لتنفيذ البرنامج النموذجي الشامل لخدمات الأطفال (WCM) التابع لبرنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا.
• 17. إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، الأسئلة الشائعة حول البرنامج النموذجي الشامل لخدمات الأطفال التابع لبرنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا، صفحة 9، (تاريخ آخر تحديث، أغسطس 2017) الأسئلة الشائعة حول البرنامج النموذجي الشامل لخدمات الأطفال التابع لبرنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا.
• 18. خطاب من باتريشيا ماكليلاند، رئيسة الأنظمة في إدارة الرعاية التابعة لشعبة الرعاية الصحية، إلى إدارة برنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا (CCS) (يناير 2017) المتوفر في توجيه المقاطعة لتنفيذ البرنامج النموذجي الشامل لخدمات الأطفال (WCM) التابع لبرنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا; إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، الأسئلة الشائعة حول البرنامج النموذجي الشامل لخدمات الأطفال التابع لبرنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا، صفحة 3، (تاريخ آخر تحديث، أغسطس 2017) الأسئلة الشائعة حول البرنامج النموذجي الشامل لخدمات الأطفال التابع لبرنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا.
• 19. معرّف. في 5-6.
• 20. يمكنك أن تطلب استئنافًا عاجلاً إذا كانت صحة طفلك في خطر. تستغرق خطة الرعاية المدارة الخاصة ببرنامج Medi-Cal 72 ساعة من تاريخ استلامها للاستئناف حتى تعلمك بقرارها.
• 21. وكالة خدمات الرعاية الصحية والبشرية في كاليفورنيا، إدارة خدمات الرعاية الصحية، عملية التظلم والاستئناف والمحاكمة العادلة الخاصة بالبرنامج النموذجي الشامل لخدمات الأطفال التابع لبرنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا، صفحة 4-5، (نوفمبر 2016) عمليات التظلم والاستئناف والمحاكمة العادلة الخاصة بالبرنامج النموذجي الشامل لخدمات الأطفال (WCM) التابع لبرنامج خدمات الأطفال في مقاطعة كاليفورنيا; راجع أيضًا منشورنا الخاص بالاستئنافات والتظلمات المتوفر على الرعاية المدارة الخاصة ببرنامج Medi-Cal: الاستئنافات والتظلمات.
• 22. لمزيد من المعلومات راجع خدمات الأطفال في كاليفورنيا - الخطابات.
• 23. تفسير التزامات "الرعاية المدارة" بموجب EPSDT – خدمات الفحص المبكر والدوري والتشخيص والخدمات العلاجية للمستفيدين من برنامج Medi-Cal تحت سن 21. متطلبات تغطية خدمات الفحص المبكر والدوري والتشخيص والعلاج للمستفيدين من برنامج Medi-Cal تحت سن الحادية والعشرين.