The New York Times

12 de diciembre de 2009

Los niños pobres tienen mayor probabilidad de recibir antipsicóticos

Por DUFF WILSON

Una nueva investigación de drogas financiada por la nación revela una cruda discrepancia: los niños con cobertura de Medicaid reciben fuertes medicinas antipsicóticas cuatro veces más que los niños cuyos padres cuentan con un seguro privado. Y los niños de Medicaid tienen mayor probabilidad de recibir las drogas por condiciones menos severas que sus contrapartes de clase media según demuestran los datos.

Esas conclusiones, del equipo de Rutgers y Columbia, casi sin duda impulsarán aún más un debate que viene de largo. ¿Hay demasiados niños de familias pobres que reciben fuertes drogas psiquiátricas no porque las necesiten, sino porque son consideradas la forma más eficaz y económica de controlar problemas que se pueden manejar de maneras diferentes con niños de clase media?

Las posibilidades van más allá del impacto psicológico en los niños con Medicaid, por más grave que sea. Las drogas antipsicóticas también pueden tener severos efectos secundarios físicos, lo que puede causar un aumento de peso drástico y cambios metabólicos que resulten en problemas físicos de por vida.

El martes, un comité asesor pediátrico de la Administración de Alimentos y Drogas se reunió para discutir los riesgos en la salud de todos los niños que consumen antipsicóticos. El panel considerará recomendar nuevas advertencias en las etiquetas de las drogas, que actualmente utilizan unas 300.000 personas menores de 18 en este país, teniendo en cuenta a los pacientes con Medicaid y quienes tienen seguro privado.

Mientras tanto, un grupo de directores médicos de Medicaid de 16 estados, bajo un proyecto que llaman Too Many, Too Much, Too Young (Demasiadas personas, demasiada cantidad, demasiados jóvenes), ha estado experimentando con formas de reducir las recetas de drogas antipsicóticas en los niños con Medicaid.

Tienen planificado publicar un informe a principios del año que viene.

El estudio de Rutgers-Columbia también se publicará a principios del año que viene, en la revista de revisión por pares Health Affairs. Pero las conclusiones ya se han publicado en la Web, lo que dio lugar a discusiones entre expertos que tratan y estudian a jóvenes con problemas.

Algunos expertos dicen que les sorprende la discrepancia en los patrones de recetas. Pero otros dicen que esto refuerza las indicaciones anteriores y su propia experiencia que los niños con diagnósticos de problemas mentales o emocionales de familias de bajos ingresos tienen mayor probabilidad de recibir drogas que terapia familiar o psicoterapia.

En parte se debe a los reembolsos del seguro, ya que Medicaid a menudo paga mucho menos por orientación y terapia que los seguros privados. Es posible que se relacione con los desafíos que las familias que viven en la pobreza puedan tener para asistir a terapia de manera consistente, incluso si tal ayuda se encuentra disponible.

“Para los padres es más fácil y también lo es para los doctores”, dijo el Dr. Derek H. Suite, psiquiatra del Bronx cuyos casos pediátricos incluyen niños y adolescentes con cobertura de Medicaid y que a veces receta antipsicóticos. “Pero el tema es ‘¿Para qué se están recetando?’ Es allí donde se torna un poco confuso.”

Muy a menudo, dijo el Dr. Suite, ve pacientes jóvenes de Medicaid a quienes otros doctores les han dado antipsicóticos que los pacientes aparentemente no necesitan. Recientemente, por ejemplo, conoció a una niña de 15 años. Ella había dejado de tomar los medicamentos antipsicóticos que se le había recetado luego de un único examen, pagado por Medicaid, en una clínica donde recibió un diagnóstico de trastorno bipolar.

¿Por qué dejó los medicamentos? preguntó el Dr. Suite. “Puedo controlar mi ánimo”, dijo la joven en voz baja.

Después de evaluarla, el Dr. Suite decidió que estaba en lo correcto. La joven discutía con su madre y su padrastro y tenía insomnio. Pero era buena alumna y sin duda no tenía trastornos bipolares, según el Dr. Suite.

El Dr. Suite asintió y dijo: “adolescente normal”. “Nada de medicamentos para ti”.

Como existen largas esperas para visitar a los psiquiatras que aceptan Medicaid, a menudo es un pediatra o el doctor de la familia el que receta los antipsicóticos a un paciente de Medicaid, ya sea porque el padre lo desea o porque el doctor considera que no existen muchas otras opciones.
Algunos expertos incluso dicen que Medicaid puede brindar una mejor atención a los niños que muchos seguros privados porque las drogas, que pueden llegar a costar hasta $400 por mes, se les entregan a los pacientes de manera gratuita y las familias no tienen que preocuparse por los pagos compartidos y otras restricciones de los seguros.

“Tal vez los niños de Medicaid  estén recibiendo mejores tratamientos”, dijo la Dra. Gabrielle Carlson, psiquiatra de niños y profesora en Stony Brook School of Medicine. “Si logra que no abandonen la escuela, quizás no sea tan malo”.

De todas formas, mientras el Congreso trabaja en la legislación de atención médica que puede ampliar el registro de Medicaid nacional a 15 millones de personas (un 43 por ciento de aumento), el alcance del problema de los antipsicóticos, y los gastos, podrían aumentar en los próximos años.

A pesar de que normalmente las drogas son menos costosas que la terapia a largo plazo, representan el gasto en drogas más grande para Medicaid, que le costó al programa $7,9 mil millones en 2006, año más reciente en que los datos están disponibles.

La investigación de Rutgers-Columbia, basada en millones de reclamos de Medicaid y seguros privados, es el análisis más exhaustivo de este tipo en el uso de drogas antipsicóticas en niños. Examinó los registros de niños en siete estados grandes, incluidos Nueva York, Texas y California, seleccionados como representantes de la población nacional de Medicaid  para los años 2001 y 2004.

Los datos indicaron que más del 4 por ciento de los pacientes entre 6 y 17 años de edad que pertenecen a los programas de cargo por servicio de Medicaid recibieron drogas antipsicóticas, comparado con menos de un 1 por ciento de los niños y adolescentes con seguros privados. Datos más recientes de 2007 indican que la discrepancia se mantuvo, dijo Stephen Cristal, un profesor de Rutgers que dirigió el estudio. Los expertos en general están de acuerdo en que algunas características de la población de Medicaid pueden contribuir a los problemas psicológicos o trastornos psiquiátricos. Entre ellos se incluyen el estrés por la pobreza, hogares de padres solteros, escuelas más pobres, falta de acceso a atención preventiva y el hecho que los registros de Medicaid incluyen a numerosos adultos con enfermedades mentales.

Como resultado, los estudios han demostrado que los niños de familias de bajos ingresos pueden tener un nivel de problemas de salud mental más alto, quizás en una proporción de dos a uno, comparado con niños de familias de mejor posición económica. Pero eso aún no explica la discrepancia de cuatro a uno en las recetas de antipsicóticos.

El profesor Crystal, director del Center for Pharmacotherapy en Rutgers, dice que los datos de su equipo también indican que los niños más pobres tienen mayor probabilidad de recibir antipsicóticos por condiciones menos graves que las que normalmente llevan a una receta para un niño de clase media.

Pero el profesor Crystal dijo que no tenía evidencia clara para formar una opinión sobre si los niños de Medicaid reciben tratamientos excesivos o no.

“Los niños de Medicaid están sujetos a numerosos factores de estrés que llevan a problemas de conducta que pueden ser difíciles de distinguir de condiciones psiquiátricas más graves.” dijo. “Es muy difícil de detectar”.

Sin embargo, el Dr. Mark Olfson, profesor de psiquiatría en Columbia y coautor del estudio, dijo que al menos una cosa estaba clara: “Muchos de estos niños no reciben otros servicios de salud mental”.

La F.D.A. ha aprobado las drogas antipsicóticas para niños específicamente para el tratamiento de esquizofrenia, autismo y trastorno bipolar. Pero a menudo se recetan a niños por otras condiciones menos extremas, como trastornos de hiperactividad, agresión, rebeldía persistente u otros trastornos de conducta, especialmente cuando los niños tienen cobertura de Medicaid, demuestra el nuevo estudio.

A pesar de que los doctores pueden recetar legalmente las drogas para estos usos no aprobados, no ha habido estudios a largo plazo de sus efectos cuando son utilizados para tales condiciones.
El estudio de Rutgers-Columbia descubrió que los niños con Medicaid tienen mayor probabilidad que los que tienen seguro privado de recibir drogas para usos no aprobados como el trastorno de hiperactividad y déficit de atención y trastornos de conducta. A su vez, los niños con seguro privado tienen mayor probabilidad que sus contrapartes de Medicaid de recibir las drogas para los usos aprobados de la F.D.A. como trastorno bipolar.

Incluso si los padres registrados en Medicaid no están dispuestos a tratar a sus niños con drogas, algunos piensan que son lo único que ayuda.

“Dicen que es imposible detenerlo ahora”, dice Evelyn Torres, de 48 años, del Bronx, al referirse al uso de antipsicóticos de su hijo desde que recibió un diagnóstico de trastorno bipolar a los 3 años de edad. Siete años después, el niño también está aquejado de problemas de peso y del corazón. Pero la Sra. Torres le da reconocimiento a Medicaid por hacer que las condiciones físicas y mentales del niño sean manejables. “Están ayudando en todo”, dijo.